Філософські засади діагностики

Слово "діагноз" означає "глибинно пізнаний", "остаточно (наскрізь) вивчений". Очевидно, і в понятті "діагноз хвороби" мають бути збережені його семантична ємність і потенційний діапазон охоплювання явищ.

Сформулювати діагноз хвороби неможливо без попереднього розпізнання квазипатичного (підвищений рівень систем збереження гомеостазу), але без "поломки", без руйнування структур організму — клітини, сполучної тканини, і патологічного (порушення цілості будь-якої тканини на будь-якому рівні) процесів, установлення нозологічного рівня (уточнення типу патологічного процесу). У діагнозі повинен бути відображений неповторний "малюнок" конкретної хвороби, найхарактерніші її ознаки: локалізація патологічного процесу, його характер, зв'язок з етіологічним чинником, розвиток процесу у часі.

Науково-технічні досягнення збагатили медицину ефективними методиками діагностики, що допомогло виявленню нових численних ознак захворювань на субмолекулярному, електрофізіологічному і навіть молекулярному рівнях. Ці нові захворювання у свою чергу виявили незвичні поєднання їхніх ознак, а відповідно і "нових" хвороб, виокремлення яких стане можливим лише за допомогою складних біохімічних методів у процесі клінічної ідентифікації.

Такий стан справ склався через значні відставання процесу інтеграції медико-біологічних знань від бурхливого потоку фактичних (емпіричних) даних.

Відомо, що діагностичний процес є особливою формою логічних висновків, кінцевою метою яких є, на думку Є. І. Чазова, зіставлення хрестоматійного опису хвороби, що зберігається у пам'яті лікаря, з конкретними ознаками хвороби пацієнта. У цьому, ймовірно, полягає сутність лікарського мислення, тобто використання одного із законів логіки — закону аналогії.

Аналогія — умовивід, у якому подібність двох явищ за декількома ознаками поширюється і на інші ознаки. Доцільно нагадати, що на принципі аналогії ґрунтується вся діагностика внутрішніх хвороб. Цей методологічний засіб застосовувався давно. Змінилися лише можливості діагностики, через те що збільшилася кількість "образів" хвороб, які повинен зберігати у своїй пам'яті лікар. Оскільки пам'ять лікаря не є безмежною, сьогодні у встановленні діагнозу бере участь ціла низка спеціалістів: клініцисти, біохіміки, радіологи, рентгенологи та ін.

Діагностика хвороби стає наслідком "колективного образу", котрий завжди точніший, оскільки використовується більший, ніж в однієї людини, обсяг пам'яті.

Сьогодні методика встановлення діагнозу хворому одним лікарем (колективом лікарів) або ЕОМ з великим обсягом пам'яті — майже ідентичні. Різниця полягає лише в тому, що вирішення діагностичного завдання здійснюється лише на основі отриманих лікарем більш нових (додаткових) даних у процесі спостереження за хворим і відповідно — видозміненням за законом аналогії "образу" хвороби. Тоді як такі дані машина може отримати тільки від людини, оскільки вона не має змоги обстежувати хворого. І тому вирішити діагностичне завдання машина може тільки разом з людиною.

Незважаючи на сучасний технічний прогрес, сучасний лікар розглядає хворобу (окремі хвороби) як арифметичну суму ознак та різні варіанти їх поєднань. Внаслідок цього різниці в мисленні лікаря і роботі ЕОМ майже не існує.

Схожий принцип закладено і в інтуїтивній (швидкій) діагностиці. Поняття "лікарська інтуїція" — це особливий різновид умовиводу, притаманний переважно лікарям із солідним практичним досвідом і великим багажем спеціальних знань. Інтуїтивна діагностика буває точною тільки у лікарів з широкою ерудицією.

Інтуїція не містить у собі нічого містичного, і тільки знання лікаря та його клінічний досвід потрібні для будь-якого інтуїтивного умовиводу.

Інтуїція — це божественне осяяння, що дає змогу лише з одиничного факту створити в уяві і за допомогою уяви образне ціле. Наукова інтуїція може оперувати як реальними образами, так і умовними символами — аналогіями. В обох випадках відбувається процес асоціативного мислення, своєрідна асоціативна гра уяви, що для науки є допоміжним знаряддям логічних конструкцій.

Грузонберг писав, що "інтуїцію розуміють по-різному, як мимовільний, несвідомий акт творчості; як неусвідомлене передбачення логічних висновків; як загадку; як впевненість у правильності наукових гіпотез, які ще не перевірені і не доведені дослідним шляхом; як творче натхнення та екстаз".

Психологи стверджують, що інтуїція скорочує час логічного мислення і, осягнувши сам процес доведення, приводить прямо до висновку, який ще не доведений фактами. Одначе є підстави вважати, що інтуїція, хоч і є продуктом особливої магічної субстанції, все ж таки має право на реальне підґрунтя у вигляді окремих об'єктивних знань про досліджуваний предмет або його аналог."Інтуїція — лише завершення Інтелекту, його вищий діалектичний ступінь"( Грузенберг О. О. Гений и творчество. — Л., 1924. — С. 176-177). Ось чому не можна говорити про інтуїцію як тільки про певну людську якість, її не може бути там, де не Існують відповідні передумови, а саме: часткова уява про досліджуваний або споріднений об'єкт. У відповідний момент емоційного збудження ця розрізнена інформація про об'єкт здатна на деякий час об'єднатися за допомогою асоціативних зв'язків і створити гармонійний образ із елементів, яких у ньому бракує.

Отже, діяльність лікарів певним чином пов'язана з підсвідомістю як одним із аргументів творчого процесу. І хоча недостатньо відомостей про цю загадкову сферу розумової діяльності, котра виявляється переважно на складних і водночас важливих, непідвладних свідомості стадіях творчості, безперечно, одна із таїн геніальності лікаря прихована в царині підсвідомого, у цьому своєрідному, з великим потенціалом, резерві людського мислення, здатному до спонтанного концентрування творчої енергії та спрямування її на розгадку сутності явища. У реальному творчому процесі свідоме й підсвідоме функціонують у діалектичній єдності, і є всі підстави вважати, що у цій єдності свідомість с домінуючою, тоді як підсвідомість спрацьовує в "аварійних" ситуаціях, за яких "блокується свідомість, входить, так би мовити, у стан своєрідного заціплення".

Одним із різновидів підсвідомого с так зване паралельне мислення, коли свідомість виходить з-під контролю гальмівних механізмів мозку внаслідок перенапруги, зумовленої певною віддачею себе творчості, — надто збуджений мозок продовжує працювати нібито у двох напрямках: абстрагуючись від зовнішніх подразників, і основному — проблематичному. Визначитися зі значенням свідомого й підсвідомого у творчому процесі — завдання часто непосильне. Однак залишається незаперечного парадигма, що відігравала й відіграє значну роль у творчості індивіда, а створені з її допомогою образи інколи ставали пророчими, як, наприклад, випадок з вигадкою Лапути про два супутники Марса, яка пізніше, аж через п'ятнадцять років після виходу у світ книги про Гулівера, була підтверджена астрономами.

Діагноз не с суть хвороби, а лише характеристика (констатація) конкретної хвороби.

Відомо, що в один і той самий діагноз не завжди вкладають однаковий зміст. Проте із формулювання діагнозу повинна нібито випливати програма дій лікаря, котрі спрямовані на ліквідацію квазипатичного, патологічного процесу або хоча б на їхні найважливіші прояви. Пізнати їх — одне із головних завдань клініциста.

Слід зауважити, що різні спеціалісти можуть сформулювати діагноз по-різному, і це цілком природно, тому що вони ставлять перед собою різну мету у плануванні лікувальних заходів. Одначе основа будь-якого діагнозу — відображення нозологічної форми, локалізації патологічного процесу, етіологічного рівня хвороби.

Нагадаємо, що у діагнозі виділяють такі характерні елементи, як фактор часу та характер перебігу патологічного процесу, локалізацію процесу, етіологічний та патогенетичний чинники, сукупність ознак та синдромів хвороби, особливості порушення обміну речовин та енергії, підміна діагнозу епонімічними термінами, ступінь недостатності (функції або структури) органа або системи, наслідок основного процесу (ускладнення), супутні захворювання, спеціальні уточнення характеру хвороби з позицій різних спеціалістів, перенесений у минулому патологічний процес.

Висновок на діагностичному рівні — складний і відповідальний процес. На цій стадії необхідне осмислення даних етіологічного, квазипатичного, патологічного, нозологічного рівнів, внесення у діагноз відомостей про функціональний стан органа, ускладнень, супутніх захворювань.

Таким чином, як зауважили О. С. Попов і В. Г. Кондратьєв, у діагнозі відображується загальне (нозологічна форма) та індивідуальне (особливості стану хворого), у ньому віддзеркалена динамічна й цілісна картина конкретної хвороби (Попов О. С., Кондратьев В. Г. Очерки метолологии клинического мышления. — Л.: Медицина, 1972. — 198 с).

Клінічний діагноз складається із двох частин:

1. Діагноз загальний (головний, генеральний), який асимілює такі відомості про хворобу, як: фактор часу (гострий, хронічний); стадія (фаза) перебігу процесу; наявність або відсутність патологічного процесу; особливості патологічного процесу (нозологічна форма); локалізація процесу. Ця частина діагнозу є універсальною і може бути заключною.

2. Діагноз додатковий (уточнений), до якого належать: відомості про ступінь недостатності органа, системи; ускладнення (супутні хвороби); уточнення фахівців інших спеціальностей, з яких складено основний діагноз (загальний).

Друга, уточнювальна, частина діагнозу може бути змінена та доповнена термінологією лікаря. Одначе структура генеральної (загальної) частини діагнозу не підлягає жодним змінам, і кожний спеціаліст повинен формулювати її за єдиним зразком.Яке місце займають патологічні стани в структурі діагнозу? Оскільки ці стани не можуть бути означені як хвороба, але характеризуються вірогідністю розвитку патологічного процесу, то деякі із них можуть включатися в діагноз (у його другу, додаткову, частину).

Патологічні стани можуть бути прикладом хвороби з повним припиненням активності систем збереження гомеостазу.

Таким чином, для формулювання діагностичного висновку лікар повинен мати таку інформацію: ознаки стресу, деструкції тканини (ознаки розвитку патологічного процесу), зміни функції органа (тканини), активності репаративно-компенсаторних процесів, активності головних систем збереження гомеостазу (імунної, гемокоагуляційної тощо), ознаки, що уточнюють характер патологічного процесу (нозологічної форми) та локалізацію патологічного процесу.

Психологічні аспекти діагностики захворювань

З психологічної точки зору виділяють 3 етапи реакцій на хвороби:

— сексологічний;

— оцінювальний;

— етап звикання до хвороби.

На сексологічному етапі виникають неясні неприємні відчуття різного ступеня вираженості з невизначеною локалізацією. Ці ранні симптоми соматичної хвороби спричинюють стан, який визначається як дискомфорт.

Окрім невизначених дифузних суб'єктивних відчуттів дискомфорту, можливий і локальний дискомфорт, наприклад, у ділянці серця, шлунка, печінки і

т. ін.

Дискомфорт — рання психологічна ознака морфофункціональних змін. Він може перерости у больові відчуття. Біль слугує своєрідною інформацією про порушення діяльності органів та систем; хворий його осмислює і завдяки цьому може оцінити соматичні страждання. Він оцінюється не тільки як симптом захворювання, але як загроза для життєдіяльності (зміни, що відбуваються в сім'ї й у професійній діяльності тощо).

Біль може проявлятися на рівнях:

— фізіологічних відчуттів;

— емоційно-мотиваційному (страх, бажання, прагнення);

— когнітивному (раціональне, помірковане ставлення до болю й оцінка його ролі у своєму житті).

На першому етапі, окрім дискомфорту, больових відчуттів, можливі також порушення у біосоціальній адаптації (зниження творчої активності, ослаблення спонукальних мотивів до діяльності тощо). Виникає відчуття обмеженої свободи, неповного використання своїх теперішніх можливостей, власної неповноцінності (дефіцитерність).

Оцінювальний етап — наслідок інтрапсихологічної переробки сексологічних даних. На цьому етапі складається "внутрішня картина хвороби" — внутрішній світ хворого, все, що відчуває й переживає хворий, його уявлення й відчуття про хворобу, її причини (Р. А. Лурія, 1944).

Структура оцінювального етапу:

— вітальний компонент (біологічний рівень); ':

— суспільно-професійний компонент;

— етичний;

— естетичний;

— компонент, який пов'язаний з інтимним життям.

Психологічна картина хвороби проявляється в кожному випадку своєрідно і має індивідуальний характер.

Це залежить від таких чинників;

— греморбідних особливостей індивіда;

— ситуацій, в яких опиняється хворий (у сім'ї, на роботі, в клініці);

— специфіки захворювання.

Етап ставлення до хвороби — це переживання, висловлювання, дії, а також загальна поведінка хворого, котра пов'язана із захворюванням.

Основний критерій етапу: визнання або заперечення хвороби. Формування на згаданих вище етапах ставлення до хвороби називається соматонозогнозією.

Типи соматонозогнозій:

1. Нормосоматонозогнозія — адекватна оцінка хворим свого стану й перспектив щодо видужання. Оцінка хворим свого стану збігається з оцінкою лікаря. Ставлення до лікування і лікувальних процедур — позитивне. Активність у боротьбі з хворобою:

а) адекватна хвороба й висока активність боротьби із захворюванням;

б) адекватна оцінка в поєднанні з пасивністю, зниженням активності, нездатність подолати негативні переживання.

Преморбідні особливості індивіда: сильна, урівноважена людина.

2. Гіперсоматонозогнозія — переоцінка значущості як окремих симптомів, так і хвороби в цілому:

а) занепокоєння, тривога, паніка, підвищена увага до хвороби. Велика активність стосовно обстеження та лікування. Часта зміна лікарів і медикаментів. Гіпертрофований інтерес до медичної літератури;

б) настрій: апатичний, монотонний. Песимістичний прогноз на майбутнє. Скрупульозне виконання всіх вимог лікаря.

Преморбідні особливості індивіда:

— ригідність, загострення уваги на переживаннях;

— занепокоєння, підозрілість.

3. Гіпосоматонозогнозія.

Недооцінка хворим важкості та серйозності хвороби в цілому та її окремих ознак:

а) зниження активності, зовнішня відсутність інтересу до обстеження та лікування. Безпідставний оптимістичний прогноз на майбутнє, недооцінка небезпеки. У такій ситуації глибший аналіз виявляє правильну оцінку здоров'я пацієнта. Водночас потрібні тимчасова зміна повсякденного режиму та припинення виконання рекомендацій лікаря. У разі хронічного перебігу захворювання звикають до хвороби, лікуються нерегулярно.Преморбідні особливості; поверховість суджень, легковажність;

б) небажання звертатися до лікаря. Негативне ставлення до процесу лікування.

Тип психологічного захисту — заперечення хвороби. Преморбідні особливості: цілеспрямованість, "гіперсоціальність".

4. Диссоматонозогнозія — заперечення наявності хвороби і симптомів. Повне невизнання хвороби:

а) невизнання хвороби у разі слабкої вираженості симптомів (онкологічні захворювання, туберкульоз і т, ін,}; навмисне приховування захворювання (наприклад, сифілісу);

б) витіснення зі свідомості думок про хворобу, особливо у разі песимістичного прогнозу хвороби.

При всіх формах соматонозогнозій необхідно враховувати вік людини, У молодому віці — це недооцінка тяжкості захворювання, а у разі яскраво виражених естетичних і інтимних компонентів особистісних реакцій — переоцінка тяжкості.

Зрілий вік — частіше диссоматонозогнозія. Похилий вік — гіперсоматонозогнозія, пов'язана з недооцінкою сил і можливостей організму.

Гіперсоматонозогнозія пов'язана зі зниженням загальної реактивності.

Патологічні типи ставлення до хвороби.

Патологічна реакція на хворобу — реакція, яка не відповідає силі, тривалості і значущості подразника. У даному разі неможлива корекція уявлень, суджень, а також поведінки хворого. Тривалість патологічних реакцій: від декількох годин до декількох тижнів.

У разі хронічного перебігу хвороби можливе переростання патологічної реакції в патохарактерологічний розвиток особистості.

Депресивна реакція — включає в себе тривожно-депресивний і астенодепресивний синдроми.

Тривожно-депресивний синдром — переважно виникає на початковій стадії захворювання. Пригнічений настрій, туга, смуток, зосередженість на переживаннях, пов'язаних з недугою, суїцидні тенденції. Астенодепресивний синдром — на стадії розпалу або на кінець захворювання. Характерні пригніченість, розгубленість, сповільнена моторика.

Фобічна реакція — наявність нав'язливих страхів. Упродовж нападу страху загроза, що переживається, сприймається як цілком реальна. За відсутності гострих нападів фобій критичність відновлюється.

Фобічна реакція має відповідну динаміку:

— поява нав'язливих страхів під впливом пошкоджувального подразника;

— виникає не тільки в травмівній ситуації, але й в очікуванні впливу пошкоджувального подразника;

— поява фобій в об'єктивно безпечній ситуації.

Істерична реакція — різка зміна настрою, демонстративність, дещо театральність, здатність травмувати себе у стані афекту. Перебільшення скарг.

Іпохондрична реакція — всупереч об'єктивній ситуації стосовно видужання хворого не полишає думка, що він хворий на інше, серйознішу недугу. У разі найменшого нездужання хворі починають думати про загрозу небезпеки здоров'ю та життю.

Анозогнозія — це переважно реакція, пов'язана не з особистісними особливостями хворого, а з характером захворювання.

Анозогнозія виникає у випадку загрозливих для життя захворювань (рак, туберкульоз і т. ін.). Хворий не усвідомлює факту хвороби і через це її заперечує. Інколи надається значення найменшим соматичним порушенням і не помічаються симптоми іншого, дуже небезпечного, захворювання.

Психологічний сенс хвороби. Формування того чи того типу ставлення до хвороби пов'язане з особливостями характеру хворої людини, ситуацією, а також з особливостями захворювання.

Дуже велике значення мас сімейна ситуація хворого. Якщо в сім'ї є незадоволені бажання чи потреби членів сім'ї, хвороба може потрапити на "сприятливий ґрунт". Вона набуває неусвідомленого психологічного сенсу, є "умовно вигідною" для всіх членів сім'ї, є засобом збереження сімейної злагоди.

Наприклад, якщо в сім'ї захворіла дитина (діагноз — екзема), а родичі дитини конфліктують між собою, хвороба дає змогу згуртувати сім'ю. Родичі об'єднуються для лікування і турботи про дитину, зникають сімейні конфлікти. До хворої дитини виявляють підвищену увагу, вона сама починає ставитися до себе як до дуже хворої, потребує постійної опіки, допомоги. У цьому випадку може виникнути гіперсоматонозогнозія. Лікування утруднене, екзема може перерости в нейродерміт. У такому випадку необхідна гармонізація сімейних стосунків.