Червоний плоский лишай

Червоний плоский лишай (lichen ruber planus)

Червоний плоский лишай — запальне захворювання шкіри і слизових оболонок, яке характеризується висипанням дрібних ороговіваючих папул. Це одна з найпоширеніших хвороб слизової оболонки рота. Частіше виникає поступово, рідше — гостро. Хворіють переважно жінки старше 30 років. Червоний плоский лишай відносять до захворювання шкіри, хоча одночасне ураження слизової оболонки рота складає близько 40%, ізольовані ураження слизової оболонки досить часті — близько 75%. Описані ураження червоним плоским лишаєм інших слизових оболонок: геніталій, анусу, кон'юнктиви, стравоходу, уретри. Можуть вражатися нігті.

Етіологія. Не з'ясована. Існують неврогенна, вірусна, токсико-алергічна теорії походження червоного плоского лишаю, але жодна з них не одержала дотепер досить переконливих доказів. Відмічено також, що червоний плоский лишай досить часто поєднується з різними хронічними захворюваннями, перш за все шлунково-кишкового тракту, неврозом, цукровим діабетом, гіпертонічною хворобою. У більшості таких хворих понижена загальна неспецифічна реактивність організму. Велику роль в тяжкості перебігу захворювання, а можливо, і в його виникненні грає місцева травма гострими краями зубів і протезів, гальванічними струмами, через патологію прикусу і т.д.

Клінічна картина. Червоний плоский лишай на слизовій оболонці рота відрізняється від шкірних уражень, що пов'язано з його анатомічними відмінностями, від шкіри і іншими умовами середовища. Основний морфологічний елемент ураження – папула круглої або полігональної форми, що ороговіла, діаметром від частки міліметра до 4—5 мм. Внаслідок постійної мацерації папули набувають біло-рожевого або біло-сірого кольору, виділяючись на фоні нормальної рожевої або гиперемійованої слизової оболонки.

Характерна межа червоного плоского лишаю — схильність папул до злиття у вигляді малюнка, що нагадує мереживну сітку, листя папороті, морозний узор на склі. У деяких хворих видно кільцеподібні фігури, смуги. Ретельний огляд дозволяє, роздивитися папули, що становлять цей малюнок. Папули злегка підносяться над рівнем слизової оболонки, додаючи їй шорсткість. На спинці язика ділянки червоного плоского лишаю нагадують лейкоплакію, сосочки язика в осередках ураження не виражені. У окремих випадках папули зливаються в крупні бляшки, що значно підносяться над рівнем слизової оболонки, покриті складчастими роговими масами. У курців папули червоного плоского лишаю виглядають грубішими, товстішими, на сітку з папул можуть нашаровуватися плями лейкоплакії. Типові місця локалізації вогнищ червоного плоского лишаю в порожнині рота — щоки в місці прилягання молярів із захопленням перехідних складок і бічні поверхні язика з переходом на спинку і нижню поверхню, також у області молярів. Рідше вражаються спинка язика, ясен, губи, піднебіння, дно порожнини рота.

Червоний плоский лишай на червоній облямівці і слизовій оболонці губ може привести до виникнення вторинного гландулярного хейліта.

Розрізняються п'ять клінічних форм червоного плоского лишаю на слизовій оболонці рота [Стоянов Би. Р. і ін., 1977]: 1) типова; 2) ексудативно-гіперемічна; 3) ерозивно-виразкова; 4) бульозна; 5) гіперкератотична.

Типова форма. Зустрічається частіше за інших. При цьому описана вище сітка з папул розташовується на майже незміненій слизовій оболонці. Ця форма може протікати безсимптомно, непомітно для хворого і виявляється випадково. Звичайно ж хворі скаржаться на відчуття стянутості, паління, сухості, незвичайний вид слизової оболонки. Екссудатівно-гиперемічеськая форма. Спостерігається рідше. Слизиста оболонка в місці розташування папул запалена, колір її інтенсивно червоний, виражений набряк. Больові відчуття сильніші, ніж при типовій формі. При вираженому запаленні малюнок папул може втрачати чіткість своїх контурів і навіть частково зникати. В процесі зворотного розвитку, коли набряк і гіперемія зменшуються, малюнок може знов виявлятися.

Ерозивно-виразкова форма. Найважча зі всіх форм: характеризується наявністю ерозій, рідше за виразки неправильної форми в центрі осередків ураження. Ерозії покриті фібрінозним нальотом або «голі». Запальний процес сильно виражений, ерозії і виразки повторно інфікуються флорою порожнини рота, надзвичайне болючі, легке кровоточуть, не мають схильності до епітелізації. Навколо них зберігається типовий малюнок червоного плоского лишаю. У виникненні ерозій і виразок велика роль належить травмі. Такі ерозії тримаються тривало, іноді місяцями, навіть протягом років, часто рецидивують, особливо при недостатньому лікуванні. При цій формі іноді може виникнути симптом перифокального субепітеліального відшарування (див. Пухирчатка).

Бульозная форма. Спостерігається дуже рідко. Її відмінна ознака — поява міхурців або міхурів у вогнищах червоного плоского лишаю або поблизу них. Міхури з серозним або геморагічним вмістом швидко лопаються. На відміну від ерозивно-виразкової форми ерозії при бульозній формі швидко епітелізуються.Гіперкератотична форма. Зустрічається також рідко. Вона характеризується сильно вираженим гіперкератозом, коли папули зливаються в крупні бляшки, що значно підносяться над рівнем слизової оболонки. Бляшки мають різкі межі, покриті складчастими роговими масами. Найчастіше ця форма червоного плоского лишаю локалізується на слизовій оболонці щік, рідше за губи. Навколо гіперкератотичних вогнищ можна знайти папулезні висипання, типові для червоного плоского лишаю. Такий розподіл червоного плоского лишаю на форми умовний: одна форма може переходити в іншу. Різний клінічний перебіг цього захворювання багато в чому залежить від місцевих подразників, обтяжливих хворобу. Гострі краї зубів і протезів, амальгамові пломби, різнорідні метали, патологія прикусу і інші захворювання в порожнині рота (пародонтоз, карієс і його ускладнення, хронічні тонзіліти) погіршують перебіг червоного плоского лишаю, сприяють переходу його з типової форми у важчі. Правильність цього положення підтверджує той факт, що тільки ретельна санкція порожнини рота, включаючи протезування, у багатьох випадках приводить до загоєння ерозій і виразок, стихання запалення і переходу процесу в типову форму, а іноді загоєнню.

При підозрі на червоний плоский лишай слід ретельно оглянути шкіру хворого, навіть якщо він заперечує шкірні ураження. На шкірі висипання червоного плоского лишаю частіше локалізуються на внутрішніх поверхнях передпліччя, у області променевозапясних суглобів, гомілок, крижів, а також на статевих органах. Папули на шкірі на відміну від слизової оболонки мають рожево-фіолетовий колір і характерний воскоподібний блиск; запальні явища виражені слабо. Висипання червоного плоского лишаю на шкірі, як правило, супроводжуються свербінням, але можуть протікати з незначними суб'єктивними відчуттями. Як указувалося вище, можуть бути уражені і інші слизисті оболонки.

Червоний плоский лишай — тривале хронічне захворювання, може тягнутися багато років і навіть десятиліття з періодами активації і стабілізації процесу. У прогресивному періоді місцеві травми слизової оболонки можуть провокувати появу папул або ерозій і виразок. Важкі загальні захворювання і інтоксикації ослабляють захисні сили організму і погіршують перебіг червоного плоского лишаю. При патогістологічному дослідженні в епітелії слизової оболонки рота виявляються акантоз, як правило, гіпер- і паракератоз; гранульоз (утворення декількох рядів зернистого шару) спостерігається в половині випадків. У стромі — набряк, дифузний запальний інфільтрат (переважно з лімфоцитів), клітки якого проникають через базальну мембрану в базальний і шилоподібний шари епітелію, унаслідок чого базальний шар нечітко помітний. Еластичні і колагенові волокна частково руйнуються. При гіперкератотичній формі різко виражений гіперкератоз. При ерозивно-виразковій формі в місці дефекту виявляється картина хронічного неспецифічного процесу. При бульозній формі міхури розташовуються субепітеліально, під ними визначається масивний кругло-клітинний інфільтрат. При двох останніх формах характерна для червоного плоского лишаю патогістологічна картина визначається в ділянках, що граничать з ерозією або міхуром.

Слід пям'ятати, що у ряді випадків червоний плоский лишай в порожнині рота ускладнюється кандидозом. Мікроскопічне дослідження з осередків ураження допомагає точнішій діагностиці і правильному лікуванню.

Диференціальна діагностика. В першу чергу її слід проводити з лейкоплакією, червоним вовчаком, папульозним сифілісом, кандидозом, алергічними висипаннями, хронічною травмою, хворобою Боуена. Диференціальною діагносту з лейкоплакією.

Червоний вовчак рідко зустрічається ізольований на слизовій оболонці рота і червоній облямівці губ. У більшості хворих виражені шкірні ураження. У типових випадках вогнище червоного вовчаку на слизовій оболонці виглядає як різко обкреслена гіперемірована пляма або обід еритеми з атрофією в центрі. При неясних ізольованих поразках діагностику полегшує застосування люмінесцентного методу. У промінні Вуда вогнища гіперкератозу при червоному плоскому лишаї дають біло-жовте свічення, а при червоному вовчаку — білосніжно-блакитне.

Папулезний сифіліс відрізняється великим розміром папул, які можна зняти при пошкрабуванні і знайти ерозію, чого не буває при червоному плоскому лишаї. Загальне клінічне дослідження, бактеріологічне вивчення відокремлюваного ерозії на бліду трепонему і серодіагностіка дозволяють уточнити діагноз.

При кандидозі не виявляється чіткого малюнка, властивого звично папулам червоного плоского лишаю: при пошкрабуванні нальоту на вогнищах кандидозу його звичайно вдається зняти частково або повністю, а папули червоного плоского лишаю не зіскоблюються. Мікроскопічне дослідження уточнює діагностику. Проте слід мати на увазі можливість одночасного існування Цих двох захворювань — ускладнення червоного плоского лишаю кандидозом.

Алергічні висипання діагностуються на підставі анамнезу, алергологічних проб, щодо швидкого зникнення після усунення дії алергену.Необхідно також відрізняти від червоного плоского лишаю дещо схожі з ним клінічні зміни слизової оболонки, виникаючі в результаті дії амальгамових пломб, різнорідних металів, хронічної механічної травми. Патологічний осередок при цьому не виходить за межі дії подразника і швидко зникає після усунення причини. Патогистологичеські виявляється картина неспецифічного запального процесу.

Диференціальну діагностику бульозній і ерозивно-виразкової форм доводиться проводити також з іншими поразками, схожими елементами, що супроводжуються; багатоформовою ексудативною еритемою, пухирчаткою, алергічними висипаннями, ерозивно-виразковою формою червоного вовчаку, ерозійного лейкоплакією, простим герпесом.

Гиперкератотічеську форму слід відрізняти від варикозної лейкоплакії і раку.

Озлокачествленіє вогнищ червоного плоского лишаю в порожнині рота, виникнення плоскоклетинного раку спостерігається приблизно в 1 % випадків, частіше у немолодих осіб, тривало страждаючих ерозивно-виразковою і гіперкератотичною формами захворювання.

Лікування. Специфічних методів лікування червоного плоского лишаю не існує. Першочергова задача — зменшити запалення, сприяти швидкій епітелізації ерозій і виразок. Необхідно усунути місцеві подразники, провести ретельну санацію порожнини рота. Амальгамові пломби доцільно замінити цементними, особливо якщо час постановки їх і локалізація співпадають з появою червоного плоского лишаю і його розташуванням. Слід усунути різнорідність металів, виготовити повноцінні протези. Рекомендується припинити куріння і прийом дратівливої їжі, забезпечити ретельний догляд за порожниною рота.

Загальне обстеження хворого і лікування супутніх захворювань проводяться у відповідних фахівців.

Хороший ефект дає лікування 1 % розчином вітаміну РР, який вводять під осередки ураження з 1 % розчином новокаїну або трімекаїну через день (на курс 15—20 ін'єкцій). Якщо хворий погано переносить ін'єкції вітаміну РР, то його призначають всередину по 0,05—0,1 г 3 рази на день після їжі, а під осередки ураження роблять новокаїнову блокаду 2—3 рази на тиждень (на курс 10—12).

При виражених запальних явищах і особливо ерозіях і язвах призначають полоскання з метою дії на вторинну інфекцію (0,25% розчин хлораміну, 2—5% розчин бури, відвари трав і ін.). потім аплікації на осередки ураження (екстракт або емульсії алое, масляні розчини вітамінів А і Е, каротолін, мазі з кортикостероїдами і ін.). Ефективним засобом лікування, особливо при ерозивно-виразковій формі, виявився хонсурід, який застосовують у вигляді аплікацій 2—3 рази вдень або ін'єкцій під елемент ураження через день (по 0,1 г розвести в 10 мл 0,5% новокаїну або ізотонічного розчину хлориду натрію). Хонсурід сприяє швидкій епітелізації ерозій і виразок, знімає запалення. При сильній хворобливості призначають знеболюючі засоби.

Б. М. Пашков і співавт. рекомендують комбінований метод лікування: преднізолон по 20—25 міліграм в добу (тріамцинолон по 16—20 міліграм, дексаметазон по 3,5—3 міліграм) і делагил (хлорохин) по 0,25 г 1—2 рази вдень протягом 4—6 тиж. Дозу преднізолону кожні 7—10 днів зменшують на 5 міліграм. Дещо гірший ефект одержаний від застосування тільки одного з вказаних препаратів. При обмежених вогнищах ерозивно-виразкової форми червоного плоского лишаю застосовували з успіхом обколювання осередків ураження суспензією гідрокортизону (або розчином преднізолону) і розчином делагина (хінгаміну).

Лікування кортікостероїдними препаратами повинне проводитися з урахуванням їх можливої побічної дії, під контролем аналізів крові (загальний, клінічний і на цукор) і артеріального тиску. Одночасно призначають полівітаміни, препарати калію; рекомендується дієта із зменшенням кількості хлориду натрію (куховарська сіль).

Сприятливу дію надають препарати миш'яку: 1 мл 1 % розчину арсєнату з новокаїном під елементи ураження або внутрішньом'язовий (на курс 10—20 ін'єкцій) або всередину фовлеров розчин.

При всіх формах захворювання призначають седативну терапію (препарати брому, валеріани, новокаїн, транквілізатори), всередину полівітаміни (А, В6, В12, Е).

Якщо червоний плоский лишай ускладнений кандидозом, то слід провести і протигрибкове лікування.

З метою підвищення захисних сил організму, крім вітамінотерапії, застосовують аутогемотерапію, пірогенал, продігіозан і інші засоби.

Обмежені ерозії (виразки) і гіперкератотичні вогнища, тривало непіддатливі лікуванню, підлягають видаленню з терміновим патогістологічним дослідженням (пам'ятати про можливість переродження в рак!).Червоний плоский лишай насилу і не завжди піддається повному лікуванню. Ефект в більшості випадків наступає поволі; можливі рецидиви захворювання; курси лікування призначаються повторно. При типовій формі червоного плоского лишаю, особливо якщо вогнища невеликі, доцільно обмежитися ретельною санацією порожнини рота, усуненням місцевих травмуючих чинників, призначенням всередину полівітамінів, а також роз'яснити хворому безпеку захворювання. Якщо такі вогнища червоного плоского лишаю виявляються лікарем випадково і хворий про них навіть не підозрював, то краще не інформувати його про це.

Література:

1. Е.В. Боровській. Захворювання слизової оболонки порожнини рота і губ. М: Медецина. 1984г. 400с.

2. В Пеккер Р. Я. Професійні ураження тканин порожнини рота.— М.: Медицина, 1977.

3. Смірнов В. А. Захворювання нервової системи особи.— М.: Медицина, 1976.

4. Банченко Г.В. Поєднані захворювання слизової оболонки порожнини рота і внутрішніх органів. М: Медицина, 1979г.