Целекоксиб-Авант у лікуванні хворих на ревматичні захворювання суглобів

Симптомомодифікуюча терапія хворих на ревматичні захворювання суглобів передбачає усунення гострого і хронічного запального та больового синдромів шляхом призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Основні вимоги до цих засобів — ефективність та безпечність.

Ефективність групи НПЗП є доведеним фактом, всі вони мають потужні анальгетичні, протизапальні та жарознижуючі властивості. Проте безпечність застосування, особливо в гастроентерологічному аспекті, різниться залежно від їх селективності, оскільки підррунтям як терапевтичних, так і небажаних впливів є пригнічення ферменту, що ініціює каскад перетворень арахідонової кислоти до простагландинів і тромбоксанів (ЦОГ). Внаслідок цих змін попереджується синтез прямих медіаторів запалення, а також простагландинів інших класів, необхідних для підтримки гомеостазу в організмі. Вагоме значення для контролю над артритом має саме блокування ізоферменту ЦОГ-2, що виявляє протизапальну, протибольову та жарознижуючу дії. Водночас інгібування ізоферменту ЦОГ-1 призводить до виникнення побічних дій, які й зафіксовані в анотаціях до неселективних НПЗП (розвиток пептичних виразок, шлункових кровотеч) (рис. 1).Отже, ефективність і безпечність НПЗП пов’язані з вибірковим пригніченням ЦОГ-2. НПЗП, які сильніше пригнічують активність ЦОГ-1, частіше спричиняють ураження травного каналу, ніж препарати, що вибірково пригнічують ЦОГ-2 або мають дію, еквіпотентну щодо обох ЦОГ (диклофенак натрію), або часозалежний ефект щодо ЦОГ-1 (ібупрофен).

Існують рекомендації щодо тривалого використання диклофенаку — золотого стандарту НПЗП — разом з інгібіторами протонної помпи, а саме омепразолом. У зв’язку з цим виникає запитання: наскільки безпечно приймати понад 8 тижнів омепразол, який за даними літератури призводить до переродження епітелію слизової оболонки шлунка, особливо у людей похилого віку?

Зважаючи на це, ревматологи всього світу шукали альтернативу для лікування артритичного синдрому з мінімальними побічними результатами. Відкриття препаратів з вибірковою інгібіцією ЦОГ-2 дозволило, з одного боку, подовжити терміни протизапальної терапії, з іншого — знижувати дози і тривалість глюкокортикостероїдної терапії в ревматології.

Серед селективних інгібіторів ЦОГ-2 на фармацевтичному ринку привертає увагу целекоксиб-Авант. При застосуванні всередину він швидко й майже повністю всмоктується у травному каналі. Пікові рівні целекоксибу-Авант у плазмі крові відмічаються приблизно через 3 години після вживання одноразової дози. Фармакокінетика — лінійна і дозозалежна в клінічному діапазоні доз 100–200 мг. При тривалому застосуванні встановлена концентрація досягається протягом 5 днів. У разі прийому целекоксибу-Авант з жирною їжею його пікові рівні в плазмі досягаються на 1–2 години пізніше при збільшенні загального всмоктування на 10–20 %, застосування антацидів знижує (на 10 %) біодоступність препарату, проте це не впливає на клінічну ефективність.

Спосіб застосування і дози. Целекоксиб-Авант — пероральний препарат. Необхідно застосовувати мінімальну ефективну дозу з мінімально можливою тривалістю курсу лікування. При остеоартриті рекомендованою дозою є 100 мг 2 рази на добу або 200 мг одноразово. При ревматоїдному артриті, залежно від ступеня його тяжкості, рекомендовану дозу можна підвищити до 200 мг 2 рази на добу. Пацієнтам старше 65 років призначають мінімальну ефективну дозу, яка не повинна перевищувати 200 мг/добу. Тривалість лікування залежить від клінічної картини і в середньому становить 15 діб.

Для попередження можливого подразнення слизової оболонки стравоходу капсули треба ковтати цілими, запиваючи склянкою води.

У ревматології протизапальна терапія пов’язана з двома проблемами. Перша полягає у захопленні лікарів НПЗП, які призначаються безконтрольно, без наявності показань, особливо у випадках остеоартрозу, де курси такої терапії мають бути короткими. Друга проблема ррунтується на неусвідомленні практикуючими лікарями того факту, що добова доза має бути лікувальною, достатньою для отримання ефекту. Так, непоодинокими є випадки призначення препаратів одноразово або рекомендацій приймати їх “при болях”, що неприпустимо при ревматичних захворюваннях суглобів.

Рис. 4 Схема терапії при ревматоїдному артриті, псоріатичному артриті

Табл. 1 Нестероїдні протизапальні препарати при остеоартрозі

КБЛ – Комітет з безпеки ліків; – гострі шлунково-кишкові ускладнення;

– необхідний моніторинг; – 1 – антидепресанти, 2 – антикоагулянти,

3 – LB-блокатори, 4 – пероральні гіполіпемічні препарати, 5 – гіпотензивні,

6 – сечогінні, 7 – серцеві глікозидиМетою призначення целекоксибу-Авант при ревматичних захворюваннях є ліквідація проявів симптомів недуги до того часу, поки почне діяти структурномодифікуюча терапія. Терміни залежать вибірково від препарату, який використовується. Так, при остеоартрозі (рис. 2) у разі призначенні хондроїтинсульфату і глюкозаміну терапія целекоксибом-Авант повинна тривати не більше 14 днів (доза — 200 мг/добу). Анальгетичний ефект спостерігається на 3–5-ту добу, за наявності реактивного синовіту — на 5–7-му добу (рис. 3).

За даними Комітету безпеки ліків (табл. 1), ефективність целекоксибу достовірно наближається до такої диклофенаку та мелоксикаму. Проте він не спричиняє побічних дій на травний канал у наведених дослідженнях.

Наявність ревматоїдного артриту вимагає застосування базисних препаратів, час ефекту яких залежить від представника цієї великої групи (рис. 4).Так, позитивні зрушення в клінічній симптоматиці даного захворювання під впливом метотрексату відбуваються через 2 місяці, Д-пеніциламіну — через 6 місяців. На цей час необхідно призначати потужну протизапальну терапію, яка допомогла б хворим зберегти фізичну незалежність. З цією метою можна застосовувати целекоксиб-Авант у добовій дозі 200 мг.

Аналогічна ситуація спостерігається і при анкілозивному спондилоартриті (АС) (рис. 5), для якого хворобомодифікуючим препаратом є сульфосалазин, що проявляє очікуваний ефект після 4–6 місяців використання. Тому від початку лікування до настання контролю за перебігом недуги хворим слід призначати лікувальні заходи, спрямовані на безпечне і швидке купірування запального синдрому, що призводить до спондилоартралгії та скутості.

Досвід застосування з цією метою целекоксибу-Авант свідчить, що за безперервний 3–місячний курс його використання не спостерігалося побічних дій з боку травного каналу, а протизапальний і знеболюючий, в деяких випадках — жарознижуючий, ефекти зумовлювали високу ефективність симптомомодифікуючого лікування за оцінкою як пацієнта, так і лікаря.

При подагричному артриті (рис. 6) в період нападу для ліквідації симптомів артриту показано разом з використанням гіпоурикемічних середників і колхіцину призначати також НПЗП.

Подібні призначення необхідні і при реактивних артритах під час етіологічного лікування, а також при псоріатичному артриті (рис. 4), схема лікування якого наближаються до такої при ревматоїдному артриті.

Таким чином, слід зазначити, що під час лікування ревматичних захворювань суглобів насамперед необхідно спрямувати дію ліків на прояви недуги, тобто на артрит, — до того часу, доки почне діяти хворобомодифікуюча терапія. Такий вплив має на меті ліквідацію гострої, потім хронічної артралгії, що є наслідком запального процесу. Для цього з успіхом використовують НПЗП, серед яких перевагу доцільно надавати целекоксибу-Авант.

Препарат целекоксиб-Авант повністю відповідає таким критеріям:

- доведена ефективність і безпечність, що дозволяє призначати його тривалий час;

- пацієнти відмічають добру переносимість препарату, не зафіксовано жодного випадку відмови від терапії целекоксибом-Авант;

- стійкість ефекту досягається зручністю дворазового вживання на добу перорально;

- використання целекоксибу майже у 8 разів знижує частоту виникнення побічних реакцій з боку травного каналу порівняно з неселективними НПЗП;

- доступна вартість.

Література

[1] Вознесенская Т. Г. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болевые синдромы в неврологической практике/ Вейн А. М. и др. – М.: МЕДпресс, 1999. – С. 217–284.

[2] Дзяк Г. В., Викторов А. П., Гришина Е. И. Нестероидные противовоспалительные препараты. – К.: МОРИОН, 1999.

[3] Шуба Н. М., Лисенко Л. ., Шолохова Л. Б. та ін. Hecтероїдні протизапальні засоби в лікуванні ревматичних захворювань суглобів: Метод. рекомендації. – К., 1999.

[4] Яременко О. Б. Целекоксиб – первый представитель высокоспецифичных ингибиторов циклооксигеназы-2// Укр. ревматол. журнал. – 2001. – № 3–4. – C. 57–63.

[5] FitzGcrald G. A., Patrono C. The coxibs, selective inhibitirs of cyclooxygenase-2// N. Engl. J. Med. – 2001. – V. 345. – P. 433–442.

[6] Goldstein J. L., Silverstein F. E., Agrawal N. M. et al. Reduced risk of upper gastrointestinal ulcer complications with celecoxib, a novel COX-2 inhibitor// Am. J. Gastroenterol. – 2000. – V. 95. – P. 1681–1690.