Хронічні гепатити та цирози печінки, гепатолієнальний синдром

Серед захворювань гепатобіліарної системи велику частину складають хронічні гепатити та цирози печінки.

Серед хронічних гепатитів 50-60%, а за деякими авторами (Возіанова) і 80% складають саме вірусні гепатити.

Досить часто хронічні гапатити перебігають латентно, без специфічних симптомів (тобто характерних для гострого гепатиту) і цим самим складають угрозу для хворого, так як із-за його не можуть бути своєчасно діагностовані.

Довготривалий безсимптомний перебіг хронічного гепатиту з часом трансформується у цироз печінки, а то навіть у гепатоцелюлярну карциному.

Тепер нам зрозуміло важливість даної патології.

Відомо такі віруси, що здатні викликати гепатит: А,В,С,D,E,F,G,TTV,SEN. Серед них такі віруси як А і Е – передаються фекально-орадльним шляхом, через продукти харчування, питну воу, тісний побутовий контакт з хворими.

Небезпеку створює вірусний гепатит А, через свою масивність, так як легко передається се¬ред дітей дошкільних та шкільних колективів.

Вірусний гепатит Е для нашого регіону не є характерний, так як біологічні властивості вірусу такі, що він розмножується при високих температурах і тому зустрічається в країнах з жарким кліматом. Але при інфікуванні вагітних жінок у 50-60% випадків призводить до летального кінця.

Ні гепатити А, ні Е хронічних форм не мають. Гепатити F, G, TTV,SEN – є гепатитами трансфузійними, але вони ще мало вивчені і представляють інтерес більший для науковців, а ніж для лікарів практичних.

Особливий інтерес для нас представляють вірусні гепатити В,С, D так як вони мають до-сить часто несприятливі наслідки у вигляді хронічного гепатиту, цирозу печінки чи гепатоцелю¬лярної карциноми.

Всі три віруси передаються парентерально, через кров при переливанні, при хірургічних ма¬ніпуляціях (стоматологічні процедури, гінекологічні, лабораторні, в\в, в\м ін’єкції). Треба пам’я¬тати, що вірусний гепатит В передається статевим шляхом, та від матері дитині через пла¬центу чи грудне молоко, чого поки що не маємо на 100% сказати про гепатит С. Тобто стає зрозумілим, що вірус гепатиту В міститься у всіх біологічних рідинах: у крові, спермі, вагінальних секретах, менструальной крові, молоці матері поті, сльозі.

Також маємо пам’ятати, що існують вакцини від гепатиту А, В, але не має вакцини від гепа¬титу С. Тому всіх дітей новонароджених від матерів носіїв НВsAg щеплять у половому будинку від гепатиту В.

Вся донорська кров тестується на присутність вірусу гепатиту В і С, так як і СНІДу

Лабораторна діагностика вірусних гепатитів проводиться методом імуноферментного аналізу, ІФА (або ELISA – у всіх країнах світу). Це є скринінговий метод, а в подальшому проводиться реакція полімеразна ланцюгова, яка дає можливість визначити ДНК чи РНК віруса.

Цінність серологічного методу ІФА в тому, що дає нам можливість визначити маркери вірусних гепатитів і оцінити перебіг захворювання, встановити біологічну фазу розвитку віруса. Щоб зрозуміти маркерну діагностику вірусних гепатитів зупинимось на будові вірусу гепатиту В, так як він найскладніший.

Складається з трьох антигенів: НВsAg, НВеAg, НВcorAg, та в середині віруса знахо-диться ДНК.

У крові вільно циркулюють НВsAg, НВеAg. НВcorAg знаходиться тільки в гепатоциті, у крові його не виявлено. Тілбки біопсією печінки ми маємо виявити його.

Але відомо, що вірус гепатиту В є сильним стимулятором імунної системи. У тому на кожний антиген у організмі хворої людини виробляються антитіла (специфічні білки, які ми називаємо імуноглобулінами Ig).

Імуноглобуліни є двох класів М і G. Це для всіх збудників: і вірусів, і мікробів і паразитів.

Запам’ятайте: IgM– характеризують гострий процес, первинне вторгнення збудника в організм, а IgG– це хронічна інфекція, або перенесена.

Таким чином є наступні види антитіл при НВV - НВcorIgM, НВcorIgG, антиНВеIgM, антиНВеIgG, антиНВs – в цілому.

У 100% хворих на гострий гепатит В виявляють НВsAg, у 50% НвеAg. Він є маркером інфекційності або реплікації (розмноження) віруса.

Антитіла до НВsAg – перенесена інфекція або після вакцинації (сформований імунітет).

D – вірус – дефектна частина. Розмножується тільки при присутності НВsAg. Сам по собі не дає початок захворюванню. Можливе як одномоментне інфікування HDV, так і нашарування на HBV. Виявляють тільки антитіла до HDV М та G.

Вірусний гепатит С.

Відкритий у 1989 році, коли почали реєструвати випадки геатитів у осіб, яким була перелита кров. При досліджені не вдалось виявити ні віруса А, ні В. Тому перші 10 років його називали гепатитом “ні А ні В”. У подальшому цей вірус вивчили і дали йому назву “С”.

Здатний у 70-80% випадків викликати безсимптомний перебіг захворювання із подальшим формуванням хронічного процесу, цирозу і ГЦК. Тому його називають “лагідний вбийця”. У кро¬ві виявляють тільки антитіла до цього вірусу, антигенів він немає. Є структурні та неструктурні білки, які до цього визначити у крові не можливо. Але IgM та IgG завжди вдається виявити.Визначають РНК віруса – методом ПЛР, який є найбільш чутливим, дає можливість визначити 10…… віруса.

Можливі варіанти мікст-гепатитів: А+В, В+С, В+D, А+С. Тому тільки з допомогою маркерної діагностики нам вдається це визначити.

І треба пам’ятати, що 10% хворих на гострий гепатит В є НвsAg негативними. І в цьому разі тільки наявність корових антитіл IgM, дає нам підставу поставити діагноз гострого гепатиту В. Цей період називають “екоровим вінкном”. Також клінічно, без лабораторного методу, неможливо визначити вірусний гепатит В, чи вірусний гепатит С.

Таким чином направляють хворого на дослідження, ми просимо відразу визначити принаймі два маркери: НвsAg та антиHCV. А якщо вік молодий і є епіданамнез відповідний то і антиHBV IgM.

Збільшення селезінки спостерігається при лейкозі, лімфо¬гранулематозі, гемолітичній та перніціозній анемії, еритремії, цирозі печінки, малярії та деяких інших інфекційних та парази¬тарних захворюваннях. Треба визначити не лише ступінь збіль¬шення органа, а й консистенцію його, наявність болючості, сту¬пінь рухливості при диханні. Велику та щільну селезінку зна¬ходять при хронічному лейкозі, лімфогранулематозі, ізольова¬ному туберкульозі її (зустрічається рідко), хворобі Гоше, лей¬шманіозі, малярії, тромбозі лієнальної вени. При гемолітичній і перніціозній анемії, еритремії, цирозі печінки збільшення ор¬гана менш значне і консистенція його менш щільна (останнє не стосується цирозу, при якому часто спостерігається значна щільність селезінки).

При інфекційних захворюваннях селезінка збільшується відносно мало і звичайно помітно не ущільнюється. Ущільнен¬ня спостерігається лише при черевному тифі. Взагалі ж за сту-пенем щільності збільшеної селезінки можна скласти уявлення про давність спленомегалії. В тих випадках, коли виникає сум¬нів, що тіло, яке пальпують у лівому підребер'ї, є селезінкою,. треба пам'ятати, що остання має язикоподібну форму, тупий край, зазублини на внутрішньому краї, велику дихальну рух¬ливість у напрямку зліва зверху — праворуч і вниз. Перкуторний звук над нею тупий. Найчастіше спленомегалію доводить¬ся відрізняти від великої пухлини шлунка, яка походить з верх¬нього відділу його чи від раку лівої нирки. Однак над пухли¬ною шлунка перкуторний звук не абсолютно тупий, а притупле-но-тимпанічний. Проте остаточно вирішує питання рентгеноло¬гічне дослідження чи (і) гастроскопія.

Над пухлиною нирки звук тимпанічний, бо над нею знахо¬дяться петлі кишок, дихальна рухливість її менша, ніж у селе¬зінки, вона розташована лівіше за селезінку. Однак великі пух¬лини нирки можуть відсовувати вбік петлі кишок, і тоді звук над нею стає тупим. З другого боку, при розвитку периспленіту дихальна рухливість селезінки може значно зменшуватися. В сумнівних випадках доводиться застосовувати інструментальні дослідження (інфузійна урографія, сканування нирок та печін¬ки, УЗД).

Збільшення печінки спостерігається при недостатності сер¬ця, пухлинах, гепатиті, цирозі, ехінококозі, абсцесі, сифілісі, жировій дистрофії печінки, хворобах системи крові(лейкоз,перніціозна анемія та ін.), амілоїдозі, кістах печінки. Дуже ве¬ликі розміри печінки, із зміщенням її нижньої межі по правій середпьоключичній лінії більш ніж на 5 см нижче від реберної дуги, при серцевій недостатності спостерігаються рідко, бо роз-тяжність і самої печінки, і її капсули обмежена. Це більш ха¬рактерно для пухлинного процесу та хронічного лейкозу.

Збільшену та гладеньку печінку знаходимо при застої, білі-арному та мікронодулярному цирозі, хворобах системи крові, жировій дистрофії, амілоїдозі печінки. В останньому випадку край її заокруглений. Горбкуватість характерна для раку печін¬ки (особливо метастатичного), сифілісу, ехінококозу, макроно-дулярного цирозу, кістозу печінки. Ущільнення печінкового краю особливо характерно для раку та ехінококозу печінки. При цих захворюваннях він досягає щільності каменю. Менш виражене ущільнення буває при застої крові в печінці, цирозі та амілоїдозі.

Болючість печінки спостерігається при значному і швидко¬му збільшенні її розмірів (застій, гострий гепатит або загост¬рення хронічного, рак), при перигепатиті та активному запаль-ному процесі в жовчному міхурі та жовчних ходах.Наводимо опис найбільш характерних змін нижнього краю печінки при найчастіших захворюваннях як самої печінки, так і інших органів і систем, за яких спостерігається її збільшення. При гострому гепатиті, як вірусному, який зустрічається найчастіше, так і іншої етіології, печінка помірно збільшена, гладенька, мало ущільнена, неболюча чи злегка болюча; останнє спостерігається при швидкому збільшенні її. При хронічному гепатиті вона теж збільшена, край її гладенький. У разі гост¬рої правошлуночкової недостатності печінка збільшена, болю¬ча, край її гладенький, тупий, м'який. При хронічній серцевій недостатності край печінки стає щільним, болючість його може спостерігатися лише при значному збільшенні печінки. При бі-ліарному та початковій стадії мікронодулярного цирозу печінка збільшена, щільна, край її гладенький, частіше неболючий. При-макронодулярному цирозі та сифілісі печінки вона нерівномір¬но збільшена, щільна, деформована, може спостерігатися бо¬лючість, особливо при поверхневому розташуванні вузлів та гум. У разі жирової дистрофії збільшення печінки помірне, край її гладенький, м'який, безболісний. При хронічному лей¬козі печінка може бути дуже великих розмірів, вона гладенька, частіше неболюча, трохи ущільнена. У випадку амілоїдозу пе¬чінка збільшена помірно; край її гладенький, заокруглений, щільний, неболючий. При злоякісних пухлинах печінки, особ¬ливо метастатичних, мультилокулярному ехінококозі, декіль¬кох кістах унілокулярного ехінококу печінка значно збільшена, горбкувата, кам'янистої щільності, частіше неболюча. Болю¬чість спостерігається при бурхливому зростанні пухлини та при втягненій в патологічний процес капсули печінки. Під час напа¬дів печінкової кольки, яка обумовлена калькульозним холецис¬титом, болюча вся печінка, але більше ліва доля її, яка може бути щільнішою за праву та збільшеною порівняно з нею. В період між нападами печінка може бути нормальних розмі¬рів, а болючість лівої долі слабко виявленою. Помірне збільшен¬ня та невелика болючість печінки можуть спостерігатися лише при розвитку холангіогенного гепатиту.

Жовчний міхур промацується лише тоді, коли він збільше¬ний. Це найчастіше спостерігається при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною (рак голівки підшлункової залози чи великого дуоденального соска) чи каменем. У першому ви¬падку спостерігається синдром Терьє—Курвуазьє, для якого характерні наявність збільшеного еластичного безболючого пу¬хирця із збереженою рухомістю та інтенсивної, найчастіше стійкої підпечінкової жовтяниці. У другому випадку жовчний міхур менше збільшений, він частіше болючий, а коли наявний перихолецистит, то і рухомість його обмежена.

Щільний горбкуватий жовчний міхур спостерігається за на¬явності пухлини в його стінці і значно рідше тоді, коли він пе¬реповнений каменями. Промацування жовчного міхура ведуть за вже згаданим правилом. Пальці розташовують під краєм печінки праворуч від зовнішнього краю прямого правого м'яза живота перпендикулярно до осі органа.

Жовчний міхур має овальну чи грушовидну форму. Коли пе¬рихолецистит відсутній, то йому властива пасивна та дихальна рухомість. Наявність останньої свідчить про зв'язок органа, якчГї пальпують, з печінкою. Це спостереження важливе, бо при дуже збільшеному в результаті водянки чи емпієми мі¬хурі, а також при значній болючості його чи печінкового краю часто зв'язок міхура з печінкою пальпаторно не вдається вста¬новити. В цьому випадку його можна сплутати з блукаючою ниркою. Питання вирішується під час повторних промацувань, коли все ж вдається встановити зв'язок органа, який пальпу-ють. з краєм печінки. Якщо це не вдається, то проводять уль¬тразвукове дослідження, урографію.