Хронічний остеомієліт

Хронічний остеомієліт (osteomyelitis chronica) має дві форми: вторинно-хронічну і первин-но-хронічну.

Вторинно-хронічний остеомієліт (osteomyelitis chronica secundaria) час¬тіше є наслідком гострого гематоген¬ного остеомієліту (хронічний гематоген¬ний остеомієліт), відкритих переломів (травматичний остеомієліт) та вогне¬пальних поранень ( вогнепальний осте-омієліт). До первинно-хронічних осте¬омієлітів (osteomyelitis chronica primaria) належать абсцес Броді, аль-бумінозний остеомієліт Ольє, склерозуючий остеомієліт Гарре та антибіотич¬ний остеомієліт.

Хронічний гематогенний остеомієліт. Застосування анти¬біотиків і рання остеоперфорація у знач¬ного відсотка хворих дають можливість домогтися добрих наслідків лікуван¬ня гострого остеомієліту. У решти хво¬рих він переходить у вторинно-хроніч¬ний. При цьому після затихання гост¬рих явищ людина може почувати себе задовільно, займатися звичною пра¬цею. Але через деякий час, під впли¬вом провокуючих чинників (переохо¬лодження, травма, недоїдання), на¬стає рецидив захворювання. В ура¬женій ділянці відновлюється біль, з'яв¬ляються набряк, гіперемія шкіри, піднімається температура тіла, в крові зростає кількість лейкоцитів, збіль¬шується ШОЕ. Все це вказує на те, що в кістці активізувалася латентна інфек¬ція, утворюється гнояк. Після його розкриття (самостійного чи оператив-ного) стан хворого поліпшується, тем¬пература тіла знижується, зникає на¬бряк, стихає біль. Залишається нори¬

ця, з якої протягом тривалого часу ви¬діляється гній. Її існування підтриму¬ють кісткові секвестри. Іноді вони самі виходять через норицевий канал. На рентгенограмі в цей час помітно про¬яви деструкції кістки, секвестральну коробку і різного розміру ділянки змер-твілої кістки. Після їх самостійного відхоцження або оперативного видален¬ня процес затихає, нориці закривають¬ся, і хворий почуває себе добре до на¬ступного загострення.

Ця форма остеомієліту триває зви¬чайно роками або й усе життя.

Усім хворим з норицевою формою хронічного остеомієліту показана фісту-лографія (мал.75). Вона дає мож¬ливість простежити за перебігом но¬риці, виявити в кістці порожнини, визначити розміри секвестрів. Фісту-лограму виконують шляхом уведення в норицевий хід контрастної масляної (йодоліпол) або водорозчинної речови¬ни з подальшою рентгенографією.

Травматичний і вогне¬пальний хронічний остео¬мієліт ускладнює відкриті переломи і вогнепальні поранення. До них нале¬жать і ті форми остеомієліту, які розви¬ваються після металоостеосинтезу.

Усі відкриті переломи чи вогне¬пальні поранення є інфікованими, але не всі ускладнюються остеомієлітом. Як свідчить досвід минулої війни, остео¬мієліт виникав у кожного четвертого пораненого, а при переломах кісток — у кожного другого.

Травматичний і вогнепальний остео¬мієліт певною мірою відрізняється від гематогенного. При гематогенному ос¬теомієліті інфекція поширюється із се¬редини кістки назовні, при травматич¬ному і вогнепальному — у зворотному напрямку. Гематогенний остеомієліт частіше спричинює моноінфекція, травматичний і вогнепальний — полі-інфекція. При цих видах остеомієліту в тканинах часто є сторонні тіла, яких не буває при гематогенному остео¬мієліті. При ньому спостерігаються масивніші ділянки секвестрації, ніж при травматичному і вогнепальному. Травматичний і вогнепальний остеомієліт не супроводжуються значни погіршенням загального стану хворог як це буває при гематогенному.

Клінічна картина травматичного вогнепального остеомієліту характері зується млявим, торпідним перебіго» що пов'язане з обмеженою зоною траї мованої ділянки кістки.

Тривалий перебіг хронічного остес мієліту може бути причиною багатьс ускладнень, а саме: амілоїдозу внуї рішніх органів, деформації кісток, пс рушення функції печінки, нирок дефіциту маси тіла, анемії, гіпопротеі немії, патологічних переломів, не справжніх суглобів, малігнізації стіно] нориці.

Лікування вторинно-хронічного ос теомієліту складне, тривале, супровод жується частими оперативними втру чаннями.

Оперативному втручанню переду» консервативна терапія, яка є власні передопераційною підготовкою. Нек передбачено такі моменти: висококало рійне харчування, переливання крові кровозамінників, застосування анабо-лічних гормонів (неробол, ретаболіл) імунологічних препаратів (у-глобулін)

Важливу роль у лікуванні хворих не хронічний остеомієліт відіграє інфу-зійна терапія: 5 % розчин глюкози з інсу¬ліном, вітамінами групи В, аскорбі¬новою кислотою, панангіном, трента-лом або курантилом, розчином калію хлориду; реополіглюкін, альбумін, протеїн.

Проведення інтенсивної інфузійної терапії сприяє поліпшенню функціо¬нальної активності органів і тканин, корекції порушень гомеостазу, полег¬шує перебіг післяопераційного періо¬ду. Вона забезпечує профілактику тромбоемболічних ускладнень, стиму¬лює репаративні процеси, знижує можливість рецидивів остеомієлітично-го процесу.Певне місце в лікуванні хронічного остеомієліту відводиться антибактері¬альній терапії, хоча вона через затруд-нене проникнення антибіотиків у кістку менш ефективна, ніж при гострому гематогенному остеомієліті.

Місцеве лікування проводять шля¬хом промивання осередку запалення антисептичними розчинами (хлоргексидин, перекис водню), застосування фізіотерапевтичних процедур (променів УВЧ, грязелікування, парафіно- та озокеритотерапія). Для швидкого лізи¬су некротичних ділянок використовують протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин).

Оперативне лікування показане у разі формування секвестральної ко¬робки і чітко вираженої демаркації секвестра.

Для лікування хронічного остеоміє¬літу запропоновано низку оператив¬них втручань.

1. Розкриття остеомієлітичної флег¬мони. У разі закриття нориці гній, не маючи відтоку, просякає сусідні ткани¬ни, зумовлюючи міжм'язову та під¬шкірну флегмони. Затримка гною суп¬роводжується загальною реакцією організму (підвищення температури тіла, посилення болю, збільшення на¬бряку, почервоніння шкіри, зміни скла¬ду крові). У більшості хворих операція

має паліативний характер, оскільки за¬лишається осередок інфекції, який з ча¬сом може дати нове загострення.

2. Секвестректомія (видалення ос¬новного джерела гнійно-некротичного процесу — секвестра). Операція теж має паліативний характер.

3. Вирізування нориці застосовують за наявності її розгалужень і сліпих ходів, склерозування стінок. Перед операцією застосовують контрастну фістулографію.

4. Секвестрнекректомія — повне видалення осередку запалення (сек¬вестрів, грануляцій, гною, секвест-ральної капсули в межах здорової кістки з обробкою залишкової порожнини).

Дуже важливо чимось заповнити порожнину в кістці, яка утворилася після операції, позаяк вона не спа-дається. Пропонували це робити гіп¬сом, м'язом на ніжці, кров'яним згор¬тком, кістковим трансплантатом, яєч¬ним жовтком, очеревиною великої ро¬гатої худоби, колагеновою губкою, імпрегнованою антибіотиками, тощо. Але ці методи виявилися неефективни¬ми. Багато із запропонованих матері¬алів швидко нагноюються і підтриму¬ють запалення. Серед них кращі на¬слідки дає тампонування кісткової по-рожнини м'язовим клаптем на ніжці, якщо поряд із кісткою є виражений масив м'язів, звідки можна взяти трансплантат, та губчаста (спонгіозна) тканина кістки.

У разі місцевих ускладнень хроніч¬ного остеомієліту (перелом кістки, не-консолідований перелом, великі дефек¬ти кістки) широко застосовують комп-ресійно-дистракційний метод Ілізарова.

У післяопераційний період продов¬жується комплексна консервативна те¬рапія, застосована до операції. Це — іммобілізація кінцівки, повторні пере¬ливання крові і білкових кровозамін¬ників, дезінтоксикаційна терапія, ан¬ти біотикотерапія, імунотерапія, фізіо¬терапевтичні процедури, лікувальна гімнастика і ін.

Первинно-хронічний ос¬теомієліт. Це захворювання роз¬вивається непомітно, поступово. Що¬

правда, деякі клініцисти вважають, що і в цьому разі остеомієліт починається гостро або підгостро, але клінічна картина не виражена і часто її не по¬мічають.

Первинно-хронічний остеомієліт розвивається за низької вірулентності мікробів і зниженої реактивності орга¬нізму.

Існує кілька форм первинно-хроні¬чного остеомієліту, які отримали назву за прізвищами авторів, що їх описали.

Внутрішньокістковий абс¬цес Броді (abscessus Brodie)— обмежений кістковий абсцес, заповне¬ний гнійною, кров'янистою або сероз¬ною рідиною, яка локалізується часті¬ше в метафізі великогомілкової кістки або епіфізі. Захворювання починаєть¬ся в молодому віці і може себе прояви¬ти через багато років. Хворі скаржать¬ся на ниючий біль у кінцівці, який по¬силюється вночі або під час фізичного навантаження, локальну болючість під час постукування по ураженій ділянці. Діагноз ставлять на підставі рентгено¬логічних даних. У кістці виявляється круглої форми різних розмірів порож¬нина з чіткими контурами. По краях порожнини є склеротична облямівка. Температурна реакція відсутня. Ліку¬вання оперативне: розкриття порож¬нини абсцесу, вишкрібання її, проми¬вання антибіотиками і тампонада м'я¬зовим клаптем на ніжці.

Склерозуючий остео¬мієліт Гарре (osteomyelitis scleroticans Garre). При цій формі запалення кістки в ній перева¬жають остеосклеротичні процеси з по¬ступовим запустінням кістковомозко-вого каналу. Захворювання теж пере¬бігає торпідно, тривало, з невираже-ною клінічною картиною: незначний нічний біль у кінцівці, біль під час фізичного навантаження, потовщення кінцівки, локальна болючість під час пальпації. Температура тіла помірно підвищена. Запальний процес ушкод¬жує переважно діафізи. Діагноз став¬лять на підставі рентгенологічних даних: веретеноподібне потовщення діафі¬за кістки, на тлі якого можуть бути помітні невеликі порожнини з дрібни¬ми секвестрами. Рідко захворювання починається гостро, з підвищення тем¬ператури тіла й інтоксикації. Явища ці швидко минають, і процес набуває хронічного перебігу.Лікування склерозуючого остеоміє¬літу консервативне (антибіотики, фізіо¬терапевтичні поцедури, електрофорез трипсину).

Альб уміно зний остео¬мієліт Ольє (osteomye litis albuminosa Oilier) спостері¬гається рідше, ніж інші види остео¬мієліту. Для нього характерне субкор-тикальне і субперіостальне утворення порожнин, заповнених слизовим, білковим або маслянистим ексудатом. Іноді є дрібні секвестри. Частіше уш¬коджуються стегнова і плечова кістки. Початок захворювання прихований, перебіг млявий. Хворі скаржаться на біль в ураженій кінцівці. Процес зви¬чайно локалізується в дистальному відділі стегнової кістки. До болю при-єднується припухлість, яка поступово наростає. На рентгенограмі в кістці видно правильної і неправильної фор¬ми порожнисті утвори з періостальни-ми нашаруваннями.

Лікування альбумінозного остеоміє¬літу оперативне — санація осередку хро¬нічного гнійного запалення.

Антибіотичний остео¬мієліт виникає у ослаблених людей, яких тривалий час неефективно лікува¬ли антибіотиками з причини будь-яко¬го захворювання.

клінічний перебіг захворювання. Дес¬трукція кістки у таких хворих не вира¬жена, немає періостальної реакції, сек-вестральної коробки, ділянки остеопо-розу чергуються з ділянками остео¬склерозу.

Клінічно ця форма остеомієліту теж має млявий перебіг, без підвищення температури тіла, з невираженими ло¬кальними проявами. Нагноєння і но-риць не буває. Немає секвестральної капсули і грануляцій. Лікування опе¬ративне — виконують радикальну некректомію.

Треба наголосити, що захворюван¬ня це характеризується тривалим пере¬бігом, несприятливими наслідками лікування і частими рецидивами. З цієї точки зору великого значення набуває його профілактика. При гострому ге¬матогенному остеомієліті важливим є раннє і ефективне лікування у дітей будь-яких запальних процесів (фурун¬кули, піодермія, тонзиліт, карієс, інфекції дихальних шляхів, інфіковані рани і т. ін.).

Профілактика хронічного гематоген¬ного остеомієліту полягає в ранній діагностиці гострого процесу, термі¬новій госпіталізації хворих і своєчасно¬му лікуванні. Велике значення має і повнота лікування.

Профілактика травматичного остео¬мієліту полягає в запобіганні рановій інфекції, своєчасній первинній хі¬рургічній обробці ран, відкритих пере¬ломів, профілактичному застосуванні антибіотиків, іммобілізації.

ГНІЙНЕ ЗАПАЛЕННЯ СУГЛОБІВ (АРТРИТ)

Кожний суглоб складається із сугло¬бових кінців кісток з хрящами, сугло¬бової сумки (капсули) із суглобовими зв'язками.

Суглобова капсула має дві оболон¬ки: зовнішню, або фіброзну, і внутрі¬шню, або синовіальну. В товщі фіб¬розної капсули проходять зв'язки. Вони можуть бути і в порожнині суглоба (ко¬лінний, кульшовий).

У деяких суглобових кінцях є ще інші утвори — меніски, слизові сумки, бур¬си, які часто сполучаються з порожни¬ною суглоба.

У етіології гострого артриту (arthritis purulenta) відіграють роль: 1) відкриті пошкодження суглобів інфікованим предметом; 2) перехід запального про¬цесу з сусідніх тканин або з епіфізів кісток на порожнину суглоба; 3) про¬никнення інфекції гематогенним шля¬хом. У деяких випадках запалення суг¬лоба має асептичний характер (наслідок закритої травми).

Найчастіше збудниками інфекційно¬го артриту є стрептококи і стафілококи.

Патологоанатомічні зміни, які ви¬никають у суглобі у разі попадання інфекції, залежать від вірулентності мікробів і реактивності організму.

У легких випадках процес обме¬жується серозним запаленням суглобо¬вої сумки з накопиченням синовіальної рідини (синовіїт). У ній міститься більша або меньша кількість фібрину. За прогресування процесу випіт стає серозно-гнійним, навіть гнійним. Про¬цес може обмежитися лише синовіаль¬ною оболонкою або перейти на ткани¬ни, що оточують суглоб (періартрит), чи суглобові кінці кісток (остеоартрит).

Після затихання гострого процесу, завдяки своєчасному і повноцінному лікуванню, на стінках суглобової кап¬сули утворюються грануляції, відкла¬дається фібрин, що призводить до ту-горухомості (контрактури) або повної нерухомості (анкілозу) суглоба.

Коли запаленням охоплені всі еле¬менти суглоба і сусідні з ним тканини, то такий процес називається п а н а р -тритом.

Клінічна картина гострого артриту полягає у раптовій появі болю в тому чи тому суглобі, неможливості актив¬них і пасивних рухів у ньому. Суглоб набряклий, під час пальпації різко бо¬лючий, шкіра над ним може бути гіпе-ремійована, пасивні рухи дуже болючі. За наявності значної кількості випоту в суглобі можуть визначатися симптоми флюктуації і "балотування" надколін¬ка. Кінцівка в суглобі часто набуває боннетівського (трохи зігнута) поло¬ження, за якого максимально збіль¬шується об'єм суглоба і зменшується біль. Контури суглоба згладжені, тем¬пература в його ділянці підвищена. Під час легенького постукування вздовж осі

кістки хворий відчуває біль в уражено¬му суглобі (наприклад, при гнійному гоніті постукування по п'ятці при вип¬ростаній нозі зумовлює біль).З діагностичною метою для визначен¬ня характеру випоту, а також бактеріо¬логічного дослідження ексудату прово¬дять пункцію суглоба. Аби з'ясувати, чи не поширився запальний процес на суг¬лобові кінці кісток, доцільно зробити рентгенограму. На ній видно розширен¬ня суглобової щілини, прояви остеопо-розу і деструкції кінців кісток.

За тяжкого перебігу гнійного артри¬ту гній може прорвати капсулу суглоба і вийти в навколишні тканини, спри¬чинюючи гнійні напливи

Лікування хворих на гнійний артрит стаціонарне. Воно залежить від стадії запального процесу. Починають його з іммобілізації суглоба вікончастою гіпсо¬вою пов'язкою у фізіологічне вигідно¬му положенні, із захопленням двох су¬міжних суглобів. У разі серозного за¬палення для евакуації ексудату і введен¬ня в порожнину суглоба антибіотиків показана його пункція. Маніпуляцію цю повторюють до одержання стериль¬ної рідини. На суглоб накладають тугу пов'язку. Показані сухе тепло, фізіо¬терапевтичні процедури (промені УВЧ, солюкс, кварц), антибіотикотерапія.

Після стихання гострих проявів з метою запобігання анкілозу потрібно рекомендувати поступові активні й па¬сивні рухи в суглобі.

У разі прогресування процесу, пе-' реходу його на сусідні тканини показа¬не оперативне втручання. Воно може бути трьох видів: розкриття суглоба (ар¬тротомія), резекція суглоба, ампутація кінцівки.

Артротомія має за мету створення постійного відтоку ексудату (гною) з порожнини суглоба, промивання його і введення в нього антисептичних роз¬чинів. З метою створення кращих умов для відведення гною для кожного суг¬лоба запропоновано оптимальні розрі-зи. Після артротомії суглоб дренують, а кінцівку іммобілізують.

У разі втягнення в процес суглобо¬вих хрящів, а тим паче суглобових поверхонь кісток, що визначається рент-генологічно, показана резекція сугло¬ба. Під час операції видаляють епіфізи кісток разом із синовіальною оболон¬кою. Після такої операції настає анкі¬лоз суглоба.

За тяжкого стану хворого з вираже¬ною інтоксикацією на тлі сепсису, ос¬лабленого організму, наявності панар-триту за життєвими показаннями кінцівку ампутують.Це операція віочаю.

У останні роки для лікування гострих артритів застосовують компресійно-дистракційні апарати Г.Ілізарова, М.Волкова, О.Оганесяна, В.Калнберза. Вони запобігають розвитку контракту і фіброзних анкілозів.

Оперативне втручання поєднують з інтенсивною коригуючою терапією.

Наслідки гнійного артриту різні. За своєчасного і повноцінного ліку¬вання, невиражених патологоанато-мічних змін у суглобі може настати одужання з повним відновленням функції суглоба. У тяжчих випадках виникає порушення функції різного ступеня: від контрактури до анкілозу та ампутації кінцівки.