Хронічний некалькульозний холецистит
Визначення. Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) - запальне захворю¬вання, що вражає стінки жовчного міхура (ЖМ), переважно в ділян¬ці шийки і перебігає з функціональними порушеннями його муску¬латури, сфінктерного апарату, циркуляції жовчі, а також змінами її фізико-хімічних властивостей, біохімічної структури.
Етіологія. Основну роль в розвитку ХНХ відіграють збудники інфекцій, зокрема, умовно-патогенна мікробна флора (кишкова паличка ешеріхії, стрептококи, стафілококи, рідше протей і синьо- гнійна паличка). Причиною ХНХ також можуть бути паразитарні інвазії (лямблії, опісторхії, стронгілоїди, клонорхії).
Хронічний некалькульозний холецистит виникає внаслідок пошкодження стінки жовчного міхура панкреатичними ферментами, які поступають туди через рефлюкс панкреатичного секрету. До рідких причин розвитку ХНХ відносяться травми живота, опіки, сепспис, порушення кровообігу в стінці ЖМ.
Патогенез. Мікроби і паразитарні збудники попадають в Ж.М гематогенним, лімфогенним і висхідним шляхом з кишківника по загальному жовчевому і міхуровому протоках. Розвитку запального процесу в ЖМ спри¬яють застій в ньому жовчі і зміни її хімічного складу. Під впли¬вом мікроорганізмів спочатку розвивається ущільнення стінки мі¬хура, атрофія його слизової оболонки чи потовщення і поліповидні зміни складок. Під епітелієм, що залишився, появляються, дрібні лімфомакрофагальні інфільтрати з домішками сегментоядерних і еозинофільних лейкоцитів.
В МКХ Х перегляду некалькульозний холецистит виділяється в рубриці
К81 – Холецистит (без холелітіазу)
К81.0 – Гострий холецистит (емфізематозний, гангренозний, гнійний абсцес, емпієма, гангрена жовчевого міхура)
К81.1 – Хронічний холецистит
Класифікація хронічного холециститу (Н.В. Харченко і співав., 2000)
І. В залежності від клінічних особливостей
а) хронічний некалькульозний холецистит, болева форма
б) хронічний некалькульозний холецистит, диспепсична форма
в) хронічний некалькульозний холецистит, атипові форми:
- кардіальна
- поперекова
- гастродуоденальна
ІІ. В залежності від функціонального стану жовчевого міхура:
а) з нормально функціонуючим жовчевих міхуром
б) з гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезією
в) з гіпотонічно-гіпокінетичною дискінезією
ІІІ. В залежності від стану холесекреторної функції печінки:
а) з нормохолією
б) з гіперхолією
в) з гіпохолією
ІV. В залежності від стадії процесу:
а) стадія загострення
б) стадія неповної ремісії
в) стадія ремісії
V. В залежності від ступеня важкості:
а) легка
б) середньої важкості
в) важка
Виділяють наступні клінічні форми ХНХ:
1). Типова форма - хворі скаржаться на тупі, ниючі болі в правому підребір’ї, тривалістю більше 20 хв, що виникають через 30-90 хвилин після їди, особливо надмірної і багатої жирами, спеціями, підняття і носіння важкостей, тряскої їзди. Болі підсилюються після тривалого сидіння, часто поєднуються з гіркотою в роті, печією, нудотою, від¬рижкою повітрям і їжею, короткочасним підвищенням до субфібрильних цифр температури тіла. У 10-15 відсотків хворих на ХНХ спостерігаються мало інтенсивні напади жовчної кольки.
2). Атипові форми
а) кардіалгічна
б) езофагалгічна
в) кишкова
г) неврастенічна
д) тиреотоксична
ж) по типу ураження сонячного сплетіння
е) ревматична
Є три стадії розвитку захворювання:
1-а стадія - при рентгенкотрастному та УЗД реєструється непостій¬не і незначне порушення евакуації жовчі з міхура. Форма і розміри міхура при цьому не відрізняються від нормальних, патологічні зміни виражені лише в ділянці шийки ЖМ (потовщення стінок).
ІІ-а стадія - порушення евакуації жовчі виражені чітко і постійно. Жовчевий міхур має кулевидну форму, збільшений в розмі¬рах. Також добре виражені зміни в ділянці шийки міхура.
ІІІ-я стадія - виявляється постійне і значне порушення евакуації жовчі. Міхур значно збільшений в розмірах, стінки розміром 4 і більше мм, а зміни в ділянці шийки стійкі і виражені.
Ускладнення.
1. Хронічний реактивний вторинний панкреатит.
2. Хронічний холангіт.
3. Перитоніт.
Приклад формулювання діагнозу.
1. Хронічний некалькульозний холецистит, кардіалгічна форма з порушенням евакуаторної функції жовчного міхура, ІІ стадія.
2. Хронічний некалькульозний, переважно шийковий холецистит, в стадії загострення з порушенням евакуаторної функції жовчного міхура, І стадія.
Клінічна картина.
Атипові форми:
a. кардіалгічна - для неї характерні тривалі тупі болі в ділян¬ці серця, екстрасистолії, що появляються після переїдання і в лежачому положенні, сплющення, а інколи і інверсія зубця Т на ЕКГ.
b. стравохідна - характеризується стійкою печією в поєднанні з тупим болем за грудиною після надмірної їди. Одночасно виникає відчуття чужорідного тіла за грудиною. Легкі затруднення проходження їжі по стравоходу.
c. кишкова протікає із здуттям живота, розлитим тупим болем по всьому животу, схильністю за запорів.d. пальпаторно визначається болючість в ділянці ЖМ, особливо на вдосі - симптом Мерфі при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі; симптом Георгієвського-Мюссі справа (болючість при на¬тискуванні на діафрагмальний нерв між ніжками грудинно-ключичнососцевидного м’яза), симптом Ляховицького (біль при натискуванні на праву половину мечовидного паростка грудини).
Діагностика.
1. Виявлення в жовчі найпростіших (лямблії, яйця печінкової двовустки і інші),циліндричного епітелію, слизової жовчевих хо¬дів і міхура, зниження рН жовчі порції “В” нижче 6,8-6,6,посів жовчі для виявлення можливих збудників захворювання.
2. Збільшення розмірів ЖМ і потовщення його стінок більше 4 мм при УЗД і комп’ютерній томографії.
3. Сповільнення періоду вивільнення міхура, ослаблення темпу і сили скорочення, стійка деформація шийкового відділу і затримка в ньому жовчі, шароподібна форма міхура при внутрішньовенній холецистографії.
4. Підвищення рівня С-реактивного білка, сіалових кислот в пор¬ції “В” жовчі, отриманої при дуоденальному зондуванні.
Диференційний діагноз проводять з:
1). жовчнокам’яною хворобою
2). виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.
З). хронічним панкреатитом.
Лікування.
В період вираженого загострення:
- ліжковий режим від 7 до 10 днів
- в перші два дні рекомендують неконцентрований солодкий чай, розведений наполовину водою, фруктові соки, відвар шип¬шини, невеличкими дозами до 3-5 стаканів на день
- в послідуючому дієта № 5,яка включає до 100 г білків,400 г вуглеводів і 80 г жирів, бажано рослинного поход¬ження, калорійністю 2500-2900 ккал. При вираженому болевому синдромі, значній пальпаторній і перкуторній болючості, підвищенні температури тіла і гіпертонічній дискінезії ЖМ:
а) призначають периферичні М-холінолітики (Імл 0,1% розчину атропіну чи метацину, 1 мл 0,2% розчину платифіліну, або 1 мл 0,1% розчину хлорезілу підшкірно або внутрішньом’язево;
б) міотропні спазмолітики (2 мл 2% розчину папаверину гідрохлориду, 2 мл 1% розчину но-шпи, 2 мл 0,25% розчину фенікаберану внутрішньом’язево);
в) ці препарати можна поєднувати з 50% розчином анальгіну-1-2мл, чи баралгіну-2-5 мл внутрішньом’язево;
- антибактеріальна терапія включає призначення одного з антибіотиків – ампіциліну - по 0,5г, чотири - шість разів на добу всере¬дину чи внутрішньом’язево; оксациліну по 0,5г, 4-6 разів на день, внутрішньом’язево; ампіокс - по 0,5г, 4 рази на день все¬редину або внутрішньом’язево; ріфампіцину - по 0,15 г три рази на день; еритроміцину - по 0,25 г чотири рази на день; еріцикліну - по 0,25г, через кожні 4-6 годин; лінкоміцину - по 0,5г, три рази на день всередину, чи по 1 мл 30% розчину три рази на день внутрішньом’язево; доксациліну (віброміцину) по 0,10 г два рази на добу всередину на протязі 7-10 днів, або цефалоспорини (кефзол) цефалорідін - по 0,5-1 г через кожні 8 го¬дин, клафоран внутрішньом’язево по 2 г два рази день, цефалоспорини для прийому в середину – цефуроксим, аксетіл (зіннат) по 250-500 мг 2р. на добу після їди, 10-14 днів. Ципрофлоксацин, офлоксацин всередину по 500-750 мг 2р. на день, протягом 10 днів, а також септрім (бактрим, кло-тримазол), сульфамон по 480-960 мг 2 рази на день, з інтервалом 12 годин, на протязі 10 днів. При незначному загостренні процесу можна призначати похідні нітрофурану (фурадонін, фуразолідон) - по 0,1-0,15г, чотири рази на добу.
Антибактеріальні засоби доцільно поєднувати з жовчогінни¬ми середниками, що мають бактеріоцидну і протизапальну дію.
Зокрема:
- Циквалоном - по 0,1г чотири рази на день. А.І.Хазанов (1995) рекомендує поєднувати антибактеріальну те¬рапію з внутрішньом’язевим введенням щоденно 2 мл солкосерілу, або 3-4 сеансами автогемотерапії.
- При виявленні в жовчі паразитів проводиться специфічна тера¬пія:
а) при опісторхозі, фасціольозі, клонорхозі призначають хлоксіл в порошку по 2 г на ½ стакана молока,3-5 разів на протязі двох днів;
б) при стронгілоїдозі, тріхоцефальозі, анкілостомозі - вермокс- (по 1 табл. три рази на день, три дні, з повторенням курсів че¬рез два - чотири тижні або комбантрін - по 0,25 г один раз на день, по три дні;
в) при лямбліозі – фуразолідон - по 0,15 г 4 рази на день, чи фазижин по 2г одноразово, або тріхопол (флагіл, метронідазол) - по 0,25г, три рази на день, 5 -7 днів, чи амінохінолін - по 0,1г три рази на день, по 5 днів.
В період ремісії хворим ХНХ показані холеретичні і холецистокінетичні середники, зокрема, препарати, що містять жовчні кислоти (хологон - по 0,2 -0,4 г три рази на день, аллохол - по 1-2 табл., три-чотири рази на день, холензім - по 0,3г, три рази на день, холерин - по 0,15-0,30 г три рази на день, ліобіл - по 0,2г три рази на день, під чає їди, по 10-14 днів).
З цією ж метою можна призначати синтетичні холеретики (нікодін, циквалон, оксифенамід (по 2 табл. три рази на день перед їдою, по 10-14 днів.З метою холеретичного ефекту можна використовувати рос¬линні препарати, що містять ефірні масла, смоли, флавони, фітосте¬рини, вітаміни. До них відносяться: фламін, що приймається по 1-2 табл. тричі на день за 30хв до їди, холосас - по 1-2 чайні ложки перед їдою, холагол - по 5-8 крапель на цукор перед їдою, олеметин - по 2 капсули, три-п’ять разів на день перед їдою, холафлукс - по 1 чайній ложці порошку на 100 мл гарячої води, два-три рази на день, танафлон - по 1-2 столові ложки, три рази на день.поліфітохол,2-3 рази на день, фламікар - по 0,75г на добу, два тижні, відвари кукурудзяних рилець м’яти перечної, петрушки, листової, холегран по 1г на ½ ст. води. Здатність збільшувати об’єм виділення жовчі та підвищувати в ній вміст жовчних кислот має фебіхол (капсули по 100 мг), отриманий з куркуми довгої. Препарат призначається по 1 капсулі за 15-30 хв до їди 3 рази на день на протязі 2-3 тижнів. Окрім того, ефективним є одестон по 200 мг (1-2 т 3р на день перед їдоб на протязі 2-3- тижнів)
Хворим ХНХ в період ремісії також можуть призначатися гідрохолеротики,до яких відносяться мінеральні води, що містять аніо¬ни сульфату і катіони магнію і натрію (Моршинські мінеральні води джерела № 1 і № б, Нафтуся і інші). Вони мають також холекі¬нетичну дію.
З метою активації моторики жовчного міхура показано призна¬чення холекінетиків, до яких відносяться ксиліт, сорбіт, магнію су¬льфат, карлбадська, карловарська і сіль “Барбара”, барберін, відвар пижма, оливкова, обліпіхова, соняшникова олії.
В період ремісії хворим на ХНХ показані терапевтичні тюбажі (сліпі зондування( з ксилітом,сорбітам з розрахунку 20-40 мг на 200 мл води, з сіллю “Барбара” - 30г на 200.0 мл води. Після прийому всередину цих розчинів хворим рекомендується полежати на правому боці на протязі 1-2 годин на теплій грілці.
Нерідко у хворих на ХНХ наступає порушення функцій вегета¬тивної нервової системи, що проявляється синдромом вегето-судинної дистонії, холецисто-коронарним, синдромом передменструального напруження. В зв’язку з цим в комплексну терапію ХНХ, в залежнос¬ті від синдрому, необхідно включати: малі транквілізатори (елені¬ум, тазепам - по 0.005-0,01 г два рази на день) седативні засоби (настоянка валеріани, пустирника - по 40 крапель три рази на день), цинарезин, стугерон 1 табл. два рази на день; психотерапію, гол¬корефлексотерапію.
В комплексну терапію ХНХ в період ремісії можна включати фізіотерапевтичні методи лікування, зокрема, мікрохвилеву терапію, синусоїдальні модульовані струми (при супутній гіпокінетичній дискінезії ЖМ), індуктотермію, ультразвукову терапію низької і се¬редньої інтенсивності, грязе-озокерито-парафінотерапія на ділянку ЖМ,особливо в поєднанні з терапевтичними тюбажами, поєднане ви¬користання синусоїдальних модульованих струмів, діодинамічних, постійного струму з грязевими аплікаціями (грязь – електрофорез); електрофорез на зону проекції ЖМ 5% розчину новокаїну,10% роз¬чину сульфату магнію (методики і приписи цих призначень подані в спеціальних керівництвах).