Хронічний гепатит

Визначення. Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічний дифузний запальний процес в печінці, тривалістю без покращення більше шість місяців, що проявляється дистрофією і некрозом гепатоцитів, міждольковою і внутрішньодольковою гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією зірчатих ретикулоендотеліоцитів, помірним фіброзом при збереженні архітектоніки печінки.

Етіологія. Однією з найбільш частих причин ХГ є перенесений гострий вірусний гепатит В, носієм вірусу якого в світі по даних ВООЗ є 300 млн чоловік. Хронізація процесу в результаті перенесеного гострого вірусного гепатиту за даними багатьох дослідників наступає у 3-10% випадків, при цьому найчастіше це відбувається при латентних і легких формах гострого вірусного гепатиту В. Серед інших факторів, що сприяють переходу гострого вірусного гепатиту В в хронічній слід відмітити наявність сопутніх захворювань органів травлення, сполучної тканини, алкогольне ураження печінки, наявність супутньої дельта-інфекції, зменшення кількості Т-лімфоцитів, Т-супресорів, підвищений рівень ЦІК (>60од) важкий перебіг гострого вірусного гепатиту В, тривалий і високий титер НВеAg (більше 2-х місяців), носії НLA В7, В8, В18, В35 і деякі інші фактори.

Інфікованість вірусом гепатиту С коливається від 0,2 до 10% населення, а хронізація викликаного ним гепатиту має місце у 70-80%, причому у 20-30% з них відмічається перехід в цироз печінки. Ще однією причиною ХГ є вірус гепатиту дельта, який переважно перебігає у виді суперінфекції у хворих ХВГ-В і протікає в трьох клінічних формах одна - з синдромом цитолізу середньої важкості і повільним перебігом, та дві з постійним важким цитолізом і швидкою еволюцією в цироз і гепатоцилюлярну карциному.

В хронічний гепатит також може трансформуватися гострий вірусний гепатит G, хоча частіше він є суперінфекцією при гепатитах В, С, у хворих на гемофілію та алкогольну хворобу печінки.

Однією з найважливіших причин ХГ є зловживанням алкоголем. Його також можуть викликати медикаменти, що діляться на препарати прямої гепатотоксичної дії, до яких відносяться парацетамол, саліцилати, антиметаболіти, антибіотики групи тетрацикліну і опосередкованої дії – анаболічні стероїди, цитотоксичні препарати.

Причиною розвитку ХГ можуть бути аутоімунні реакції в організмі хворих, зокрема вроджений дефіцит Т-лімфоцитів-сукресорів, утворення антитіл до печінково-специфічного ліпопротеїну, гладкої мускулатури, ядер гепатоцитів, які частіше спостерігаються у людей, носіїв антигенів гістосумісності (НLA) – В8, ДР3, ДР4. З генетично детермінованих причин ХГ необхідно відмітити цого розвиток при гемохроматозі, хворобі Коновалова-Вільсона, недостатності a1 – антитринсину.

Патогенез. Хронічний гепатит В. Вірус гепатиту В не володіє цитопатогенним ефектом на гепатоцити. Їх пошкодження зв’язане з антитілами, що появляються у відповідь на вірусні антигени і аутоантигени. Зокрема це – анти-НВс, анти-НВе, антиНВs, анти –S1, анти–pre-S2, анти-HBx, анти-НВсоr. Визначення цих маркерів має як діагностичне так прогностичне значення. Крім того, встановлена здатність вірусу гепатиту В до точкових мутацій в певних зонах генома. Одним з таких варіантів є мутація в pre-core і core-зонах ДНК вірусу В, що спрямована на зменшення його чутливості до впливів імунної системи. Крім того хронізації процесу сприяє присутність вірусу гепатиту В пригнічення продукції інтерферону. Це в свою чергу обумовлює поширенню вірусу з інфікованих гепатоцитів в інтактні і збільшує тривалість його циркуляції в крові. Безпосередньо цитотоксичним виливом вірус гепатиту В на гепатоцити не володіє.

Вірус гепатиту В проходить дві фази. В фазу реплікації відбувається його розмноження через зони полімеризованого альбуміну мембран гепатоцитів, що відповідають рецепторам prе-S1, прикріплюючись до них. Потім ДНК–вірусу проникає в ядро гепатоцитів і за допомогою ДНК-вірусу і антигени НВсAg, HВeAg, HbsAg. Після цього нуклеокапсид переходить з ядра в цитоплазму гепатоцита, до нього приєднується НВsAg і формується повний віріон. При цьому, надлишок НВsAg, що залишився після формування віріону попадає в кров, в якій і визначається. На мембрані гепатоцитів також є НВеAg, який секретується в кров, пригнічує клітинний та гуморальний імунітет і сповільнює видалення вірусу гепатиту В з інфікованих гепатоцитів.

Найбільш часто мутація вірусу гепатиту В відбувається в ділянці гену, який відповідає за синтез НвеAg. Це дозволяє вірусам гепатиту В позбавлятися від впливу імунної системи.

Реплікація вірусу гепатиту В також може проходити в клітинах кіскового мозку, ендотелії, макрофагах лімфатичних вузлів і селезінки, нейроцитах та фібробластах переферичних нервових гангліїв підшлункової залози, ендотелії судин нирок, чим і зумовлені позапечінкові прояви хронічного вірусного гепатиту. В фазу інтеграції вірус гепатиту В через фрагмент, який несе на собі НВsAg з’єднується з ДНК гепатоцита, але його генетичний апарат продовжує синтезувати НВsAg.

Хронічний вірусний гепатит СПерсистенція вірусу гепатиту С (НСV) розтягується на багато років по типу повільної “лінивої” інфекції.

Основний механізм хронізації НСV є мінливість віруса, позапечінкова його реплікація в моноцитах і пряма цитопатична дія при слабкій імуногенності віруса. При цьому мінливість віруса гепатиту С стає перманентною, а найбільш лабільними є поверхневі антигени, особливо короткий сегмент Е2/NS1, який служить основою мішенню імунної атаки. Оновлення антигенної структури в цій зоні проходить неодноразово за одну хвилину. Гіперваріабельність з особливо великою швидкістю мутацій присутня генотипу 1в. Цим пояснюється переважна рефрактерність ГС, викликаного даним генотипом до лікування інтерфероном.

Вірус гепатиту С володіє прямою цитопатичною дією і має слабку імуногенність. Це сприяє до сповільненої інтенсивності Т – клітинних реакцій і до появи антитіл в пізні терміни і в значно низчих титрах, а також без вірусонейтралізуючих властивостей. Вказані властивості даного віруса сприяють переважно розвитку хронічного гепатиту С.

Оскільки імунітет при гепатиті С можна охарактеризувати як напівоптимальний, це сприяє можливості реінфекції як іншими так і тими самими генотипами. Останній факт дозволяє оцінити імунітет при НСV як “ізолятспецефічний”.

Даний факт дає можливість пояснити присутню гепатиту С фазність перебігу інфекційного процесу в основі якої лежать зміни, реплікативної активності НСV, що регулюється співідношенням антигенних варіантів з різною швидкістю мутації.

Хронічний вірусний гепатит Д.

Вірус гепатиту Д складається з зовнішньої оболонки, яка включає ліпіди і HBs Ag і внутрішньої частини – РНК і білка , що кодує синтез специфічного анигену – НД Аg.

В патогенезі ураження печінки домінує реплікація віруса, в якій важливу роль відіграють два білки р24 ір27. Перший звязаний безпосередньо з реплікацією, другий пригнічує перший. Реплікація віруса гепатиту Д проходить в присутності віруса гепатиту В. НДV вбудовується в зовнішню оболонку НВV, що складається з НВs Ag і попадає в ядро гепатоцита та володіє прямою цитопатичною дією на гепатоцит. Крім того під впливом віруса Д активуються розвиток сполучної тканини в печінці, процеси перекисного окислення ліпідів. Оскільки вірус гепатиту Д присутній в печінці і організмі з гепатитом В, то в патогенез включаються і механізми хронізації гепатиту В.

Аутоімунний гепатит .

В патогенезі автоімунного гепатиту ведуча роль належить вродженому дефіциту Т- супрсорів, особливо у носіїв антигену гістосумісності (НLА) – В8, ДR3. В результаті такого дефіциту утворюються антитіла проти поверхневих антигенів гепатоцита (печінково-специфічному ліпопротеїну), антитіл до їх ядер глаткої мускулатури та ДНК, виявляються антитіла до цитохрому Р-450 та печінково-ниркові мікросомальні, а також до розчинного печінкового антигену.

Алкогольний гепатит.

Основними патогеннетичними механізмами, що лежать в основі розвитку алкогольного гепатиту є пряма токсична дія етанолу через активізацію процесів перекисного окислення літидів, в результаті чого утворюються вільні радикали. Оночасно наступає пероксидація мембранних фосфоліпідів з пошкодженням гепатоцитів. З іншого боку в зв’язку з зменшенням рівня алкогольдегідрогенази накопичуються проміжні продукти метаболізму етанолу, зокрема ацетальдегід, що діє на гепатоцит.

В розвитку хронічного алкогольного гепатиту певну роль відіграють і імунні механізми, як відкладання Ig A на синусоїдальних клітинах, зниження кількості циркулюючих Т-лімфоцитів, підвищення рівня тумор-некротизуючого фактора цитотоксичних інтерлейкінів.

Медикаментозні і токсичні ураження печінки .

Гепатотоксини прямої дії (парацетамол, саліцилати, метотрексат, 6-меркаптопурин, тетрациклін у високих дозах) призводять до розвитку фокального некрозу гепатоцитів. Шляхом інтерференції цитотоксичного та холестетичного впливу зумовлена дія на печінку анаболічних стероїдних гормонів, аміназіну, хлорпромазину).

За рахунок алергічних реакцій по типу гіперчутливості сповільненого типу викликають медикаментозний гепатит протидіабетичні препарати (хлорпропамід, букарбан), транквілізатори, фторотан, оксацилін. В процесі біотрансформації лікарських середників в печінці можуть утворюватись токсичні метаболіти, здатні пошкоджувати гепатоцити і викликати хронічний гепатит.

Класифікація. В МКХ Х перегляду хронічний вірусний гепатит знаходиться в рубриці В 18.

В18.0 – хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом (вірусом)

В18.2 – хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента (віруса) і хронічний вірусний гепатит С

Крім того, гепатити класифікуються під рубриками:

К71.3 – токсичне ураження печінки по типу хронічного персистуючого гепатиту

К71.4 – хронічний глобулярний гепатит

К73.2 – хронічний активний гепатит (люпоїдний гепатит), не класифікований в інших рубриках

К75.2 – неспецифічний реактивний гепатитНа даний момент рекомендована стіологічна класифікація ХГ, прийнята по рекомендаціях Міжнародної робочої групи по новій номенклатурі і термінології хронічних гепатитів і цирозів, в 1994 році на Всесвітньому конгресі гастроентерології в Лос-Анджелесі.

Згідно неї виділяють

1. Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ-НВV)

2. Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД-НДV)

3. Хронічний вірусний гепатит С (ХГС-НСV)

4. Хронічний вірусний гепатит,викликаний неідентифікованим або невідомим (FG).

5. Аутоімунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)

6. Хронічний гепатит некласифікований як вірусний або автоімунний

7. Хронічний медикаментозний або медикаментозноіндукований гепатит

8. Токсичний гепатит

9. Криптогенний гепатит (не класифікований іншим чином).

10. Хвороба недостатності а1 – антитрипсину

11. Первинний біліарний цироз

12. Первинний склерозуючий холангіт

13. Хвороба Коновалова-Вільсона

Доцільно на наш погляд виділити окремо:

Хронічний алкогольний гепатит.

Н.В. Харченко (1999) запропонована класифікація ХГ, яка базується на трьох критеріях: етіології, ступені активності і стадії захворювання. Згідно цієї класифікації виділяють:

За етіологією і патогенезом:

1. Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ)

2. Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД)

3. Хронічний вірусний гепатит С (ХГС)

4. Невизначений хронічний вірусний гепатит (F,G)

5. Аутоімунний гепатит (тип 1,2,3)

6. Медикаментозно – індукований хронічний гепатит

7. Токсичний гепатит

8. Алкогольний гепатит

9. Криптогенний гепатит

По клініко-біохімічних і гістологічних критеріях:

1. Ступінь активності, яка визначається важкістю некрозапального процесу.

А) мінімальна

Б) помірна

В) виражена

2. Стадія, яка визначається поширеністю фіброзу і розвитком цирозу печінки:

0 – фіброз відсутній

1 – слабовиражений періпоральний фіброз

2 – помірний фіброз з портальними септами

3 – виражений фіброз з порто-центральними септами

4 – цироз печінки

Для оцінки ступеня активності ХГ використовуються також рівень в крові АЛАТ; клінічні дані:

Мінімальна активність – АЛАТ меньше трьох норм, средня активність – АЛАТ від 3 до 10 норм , важкий перебіг - АЛАТ>10 норм.

Клініка.

Хронічний вірусний гепатит В

Він протікає у дві фази: реплікації і інтерграції. В разі реплікації в клінічній картині є слідуючі синроми і симптоми:

1. Астеновегетативний синдром (загальна слабість, стомлюваність, нервовість, поганий настрій, втрата маси тіла від 2 –3 до 5 –10 кг

2. Болевий синдром (болі локалізуються в правому підребір’ї постійні ниючі, підсилюються після фізичних навантажень, інколи болі інтенсивні. В окремих випадках може мати місце лише відчуття важкості в правому підребір’ї

3. Диспепсичний синдром може бути різного ступеня вираженості і проявлятися постійною або тразиторною нудотою, вздуттям живота, нестійким стільцем, флатуленцією

4. Симптом гепатомегалії в фазу реплікації проявляється її збільшенням на 3 –7 см, при цьому печінка помірно щільна, край її загострений, а при пальпації вона болюча. Спленомегалії як правило не буває.

5.Синдром молої печінкової недостатності проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю слизових, судинними зірочками,гіпоальбумінемією, зниженням рівня протромбіну та протромбінового індекса.

6.У частини хворих при вірусному гепатиті В є прояви синдрому холестазу, які проявляються зокрема, транзиторними свербіннями шкіри, підвищенням ріівня білірубіну, холестерину, лужної фосфостази, гама-глютаміктрансферази в крові.

7.Синдром позапечінкових проявів характеризується болями в суглобах м’язах при відсутності їх припухлості і деформацій, порушенням статевої функції (аменореєю, зниженням лібідо, гінекомастією), гломерулонефритом.

9. Нерідко в фазі реплікації при хронічному вірусному гепатиті В мають місце прояви мезенхіально-запального синдрому, який проявляється гіпергамаглобулінемією, гіпоальбумінею підвищення рівня тімолової проби, поліклональною гіперімуноглобулінемією.

Фаза інтеграції.

У фазі інтеграції ніяких клінічних проявів гепатиту може не бути.Разом з тим у частини хворих спостерігається помірні ознаки астенічного, диспенсичного і болевого синдромів, залишається незначна гепатомегалія і прояви синдрому цитолізу (АлАт перевищує норму в 1,5-2 рази) та мезенхімально- запального.

Хронічний вірусний гепатит С

При вірусному гепатиті С виділяють три фази: гостру, хронічну та фазу реактивації

Гостра фаза діагностується лише у частини хворих, а вряді випадків не діагностується (С.Н. Соринсон, 1999).

Для неї характерні помірновиражені прояви астенічного синдрому та гепатомегалія.Серед проявів астенічного синдрому анорексія, слабість, недомагання.У частини хворих ознаки диснепсичного синдрому.Високоінформативними єзначне підвищення рівня АлАт, який перевищує норму в 5 і більше разів і реєструється на протязі 1,5-2 місяців.Нерідко підвищення АлАт може бути у виді повторних піків. При слабо вираженій активності процесу підйом рівня АлАт не перевищує норму в 1,5-3 рази, але теж хвилиподібний характер.Також відмічається синдром холестазу, що проявляється підвищенням γ- глютамілтранснептидази і лужної фосфатази.При цьому рівні білірубіну, альбуміну і протромбіновий індекс залишаються в межах норми.Ще однією особливістю, характерною для вірусного гепатиту С, є той факт, специфічні антитіла, до вірусу гепатиту С появляється через 1-2 місяці після підвищення АлАт.

Іншою особливістю гострої фази є позапечінкові прояви, як вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, хронічний гломерулонефрит, васкуліти і інші, що нерідко маскують печінкові прояви. Тривалість гострої фази – 1-2 місяці.

В латентній фазі зменшуються або зникають ознаки астенічного та диспепсичного синдрому, жовтяниця, але залишається гепатомегалія.Також спостерігається підвищення рівня АлАт, яке перевищує норму в 2-3 рази. При наявності ураженість інших органів і систем тривалість латентної фази скорочуються.Серед позапечінкових проявів хронічної HCV-інфекції можуть бути ендокринні (гіпер- або гіпотіреоз, аутоімунний тіреоїдіт, цукровий діабет). Шкірні (дерматоміозит, кропивниця, червоний плоский лишай, мультифорна ерітема, некротизуючий васкуліт), пошкодження очей (увеїт виразковий кератіт), ниркові (гломерулонефрит), гематологічні (змішана кріоглобулінемія, тромбоцитонемія, алластична анемія, неходжскінська β-лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема), артрити, артралгії, вузликовий периартеріїт.

Фаза реактивації характеризується підсиленням інфекційного процесу. При цьому в клінічній картині загострюються ознаки астенічного синдрому (виникає швидка стомлюваність, слабкість, прогресує зниження працездатності, порушується сон, знижується апетит, постійне відчуття важкості в правому підребір’ї, швидковтрачається маса тіла. Характерним в фазі реактивації є гепато-лієнальний синдром, який проявляється значним збільшенням і ущільненням печінки і помірним – селезінки. Часто відмічається хвилеподібний синдром гіперферментимії з більш значним підвищенням АлАт на початку фази реактивації. Одночасно загострюються ознаки позапечінкових проявів – мембранозно-проліферативного гломерулонефриту, васкуліту, апластичної анемії і інших.

Інколи фаза реактивації може проявитися лише цитолітичним синдромом (“біохімічне” загострення), хоча рівень АлАт у фазу реактивації дещо нижчий ніж в гострому періоді.

У наркоманів, а також незначної частини інших пацієнтів фазності процесу не буває, синдром хронічного гепатиту має місце вже з перших 6 місяців. Латентна фаза у тяжких хворих відсутня.

Хронічний вірусний гепатит Д.

Оскільки вірусний гепатит Д є суперінфекцією та володіє цитопатогенним ефектом, патологічний процес при ньому перебігає в одну активну фазу. У більшості хворих клініка ХВТ-Д проявляється важким астенічним синдромом (вираженою слабкістю, сонливістю вдень та безсонням вночі, дефіцит маси тіла), синдромом печінкової недостатності (гіпоальбумінемія, кровоточивість, зниження рівня протромбіну), синдром холестазу (свербіння шкіри, жовтяниця). Гепатомегалія спочатку виражена, а при високому ступені активності розміри печінки можуть зменшуватися. Для ХВГД також характерні і позапечінкові прояви.Відмічається постійне підвищення активності трансаміназ, виражені біохімічні прояви синдрому холестазу (активність лужної фосфатази до 2 норм, підвищення рівня прямого і непрямого білірубіну). Помірна гіпергамаглобулінемія, дисімунолобулінемія, підвищення показника тимолової проби, збільшення ШОЕ, при ХВГ-Д свідчать про приєднання мезенхімально-запального синдрому

Приєднання НДV призводить до прогресуючого перебігу з швидким розвитком цирозу печінки.

Аутоімунний гепатит.

Захворювання частіше розвивається у жінок, дівчаток у віці від 2 до 14 років (ІІ тип). Клінічні проявипри аутоімунному гепатиті різноманітні – від безсимптомного до важкого, інколи фульмінантного з наявністю або без позапечінкових проявів.Нерідко захворювання виникає латентно, проявляючись ознаками астенічного та помірно вираженого болевого синдрому. Аутоімуннийгепатит може починатися з позапечінкових проявів, як лихоманка, васкуліти, артралгії і артрити, аутоімунний тіреоїдіт, гломерулонефрит, виразковий коліт, гемолітична анемія, лімфаденопатія, фіброзуючий альвеоліт, ідіопатична тромбоцитопенія, цукровий діабет

При огляді хворих на аутоімунний гепатит на шиї, лиці, руках нерідко виявляються судинні зірочки, на стегнах, черевній стінці – стрії, спостерігається акне, гірсутизм, кушингоїдний тип обличчя.

Дуже характерним для АТ є значна гепатомегалія з непропорційним збільшенням лівої долі в поєднанні з спленомегалією без ознак нормальної гіпертензії. Печінка при цьому – щільної консистенції.Також характерним для аутоімунного гепатиту є синдром жовтяниці, при помірній гіпербілірубінемії.

Синдром ендокринних порушень, окрім гірсутизму, стрій, акне проявляється при даному варіані ХГ зниженням статевої функції, аменореєю. Ще одним маркером АТ є геморагічний синдром, що характеризується нормацитарною, нормохромною, гемолітичною, а інколи і постгеморагічною анемією, лейконемією і тромбоцитонемією. В окремих випадках реєструється гіпереозінофільний синдром. З клініко – біохімічних синдромів ураженя печінок для АТ характерні цитолітичний (активність сироваткових трансиміназ перевищує норму в 5-10 раз), мезенхіально-запальний (гіпергама-глобулінемія більше 18г/л поліклональна гіперімуно-глобулінемія); помірно виражений синдром холестазу (рівень загального білірубіну і лужної фосфатази підвищуються в 1,5-3 рази в порівнянні з показниками у здорових

В залежності від профілю антитіл та окремих клінічних проявів необхідно виділяти три типи АГ

АГ першого типу складає 85% всіх випадків захворювання, відмічається у 8 разів частіше у жінок, ніж у чоловіків, уражає людей похилого віку, в клінічній картині рідше є позапечінкові прояви. Для нього характерний більш сприятливий прогноз. В крові при ньому виявляються антитіла при ДНК, гладкої мускулатури, зокрема до актину, печінково-розчинного антигену (відповідно,АНА,SMA)

Для АГ другого типу, частіше зустрічається у людей молодого віку (від 2 до 14 років), дівчаток нерідко поєднується з вітілого, цукровим діабетом, тіреоїдітом. Даний тип аутоімунного гепатиту має схильність до фульмінантного перебігу. Лікування кортикостероїдами при ньому дає позитивний ефект. Ознаками цього варіанту АГ є наявність антитіл до печінково-ниркового мікросомального антигену і цитохрому Р-450.

АГ третього типу спостерігається у людей молодшого віку. При цьому виявляються антитіла до гладкої мускулатури, але можуть теж реєструватися і антинуклеарні та антитіла до розчинного печінкового антигену. Третій тип АГ виділяється не всіма клініцистами.

Клініка токсичних уражень печінки.

При отруєнні хлорованими вуглеводами розвиваються: синдром ураження центральної нервової системи, який проявляється головними болями, сонливістю, слабкістю; диснепсичний синдром, що характеризується нудотою, блювотою, діареєю; болевим, для якого характерні постійні тупі болі в правому підребір’ї, гепатомегалією

В пізніх стадіях розвивається синдром хронічної ниркової недостатності, що проявляються слабістю, зниженням апетиту, олігурією. Одночасно мають місце ознаки синдрому цитолізу (активність АлАт підвищується в 3-4 рази), зниження білковосинтетичної функції печінки (зниження рівня альбуміну, гіпопротромбінемія, кровотечі), незначно виражений синдром холестазу (рівень лужної фосфатази не перевищує норму більше ніж в 1,5-2 рази)

При хронічній інтоксикації тринітротолуолом характерними є геморагічний синдром, асцит, гепатомагелія, ураження периферичних нервів

Медикаментозні пошкодження печінки викликають різноманітну клінічну картину, що визначається механізмом токсичного впливу на структурні комполненти печінки. Найчастіше відмічається помірна гепатомегалія, різного ступеня синдроми цитолізу та холестазу Остайній характерний при токсичному впливі на печінку оральних контрацептивів, метилтестерону, стероїдів, циклоспорину

Під впливом сульфаліламідів, аспірину протипухлинних препаратів одночасно розвиваються синдрому цитолізу і холестазу. Приєднання до них мезенхімально-запального синдрому по типу аутоімунного характерне для пошкоджень печінки ізоніазідом, метилдопа, нітрофуранами

Хронічний алькогольний гепатит.

В клінічній картині хронічного алкогольного гепатиту переважає диснепсичний синдром (нудоти, блювоти, проноси, стеаторея), болевий (болі в верхньому правому квадраті живота), гепатомгалії (печінка збільшена в розмірах, щільна переважно зарахунок лівої долі), помірно спленомегалія, синдром печінкової анцефалопатії (ейфорія, пригнічення свідомості, неадекватність поведінки, тремор кінцівок, долонна еритема, шкірні телеангіектазії. В пізніх стадіях приєднюються холестатичний синдром, анемія, підвищення ШОЕ та набряково-асцитичний.

Поява останнього є несприятливою ознакою хронічного алкогольного гепатиту. Жовтяниця відмічається у 50% пацієнтів. В окремих випадках при хронічному алькогольному гепатиті розвивається геморагічний синдромДіагностика ХГ. Подібність клінічної картини всіх вірусних гепатитів на початкових етапах робить проблему уточення етіології окремих форм даного захворювання надзвичайно актуальною. На даний момент у вирішенні цієї проблеми все більшого значення набуває лаболаторна діагностика, яка занімає центральне місце в підтвердженні діагнозу ХВГ. Як було відмічено при описанні клінічної картини хронічного вірусного гепатиту В, при ньому має місце цитолітичний синдром, основним маркером, якоого є підвищення активності трасиміназ в сирватці крові, переважно АлАт. В залежності від рівня її підвищення необхідно виділити мінімальний ступінь активності – АлАт підвищення в 1,5-3 рази, середній ступінь – в 3-10 раз і високий ступінь – 8-10 і більше раз.

ХВГВ можна також запідозрити при підвищенні індикаторів мезенхімально-запального синдрому. Зокрема при цьому підвищенні показники тімолової проби, гама-глобулінів не більше ніж в 1,5 рази вище норми, має місце поліклональна гіперімунноглобулінемія, зниження кількості Т- лімфоцитів.

На користь хронічного ураження печінки свідчить порушення білково-синтетичної функції гепатоцитів, що проявляється зниження рівня альбумінів, протромбіну та протромбінового індексу, падінням активності холінестерази (остання визначається лише в спеціалізованих закладах).

Дещо рідше маркером ХВГВ є синдром внутрішньопечінкового холестазу, маркерами якого є підвищення активності лужної фосфатази, небільше 1,5 – 2-х норм, гамаглютамілранспептидази, коньюгованого білірубіну, який реєструється у 7% пацієнтів (К.П. Майєр, 1999). При проводженні загального аналізу крові на користь ХГ свідчать анемія, лімфонемія, прискорена ШОЕ.

Імунологічне дослідження крові у хворих на ХВГВ дозволяє виявити збільшення кількості імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) зниження кількості Т –лімфоцитів.

Ультразвукове дослідження печінки при хронічних вірусних гепатитах специфічних ознак не виявляє. Зокрема відзначається зниження ехощільності печінки, збільшення її розмерів.

В зв’язку з неспецифічністю лаборантних, біохімічних, інструментальних методів діагностики вірусного гепатиту В особливого значення набуває серодіагностика.

Таблиця 3.14.

Маркери вірусів гепатитів В, С, Д, що виявляються в різні фази інфекції

Анти-HBs-маркер, що свідчить як про раніше перенесену інфекцію, так і про наявність поствакцинальних антитіл.

Ще до піку підвищення активності АлАт в фазу реплікації вірусу гепатиту В в крові появляються антитіла *-анти-НВcІgМ, навіть при відсутності НВsAg. В фазу так званого вікна після зникнення НвsAg і до появи інших маркерів реплікації віруса В (анти – НВs, анти – НВс, анти – НВс ІgС) анти – НВс ІgМ є єдиним серологічним маркером НВV-інфекції. Про вираженість реплікативної активності свідчить виявлення НВeАg, що є маркером її високого ступеня. Таким чином серологічними маркерами фази реплікації вірусу гепатиту В є НВАg, НВсАвІgM, НвsAg; ДНК НВV. Поява в сироватці крові антитіл до НВс (анти – НВс) сприятлива ознака захворювання, що свідчить про зниження активності реплікації віруса.

Маркерами фази інтеграції вірусного гепатиту В є наявність в крові НВsAg, НВс Ав Іg G відсутність вірусної ДНК- полімерази ; ДНК- віруса; поява НВс Ав.

Вірусний гепатит С.

Основними маркерами НСV являються антитіла класу ІgM до соr-протеіну НСV – анти – НСV ІgM, який виявляється у 50-80% хворих в період загострення і є маркером фази реплікації НСV.

Крім того, критерієм даної фази служать виявлення в крові НСV Іg G і анти –НСV-NS4

Для хронічного вірусного гепатиту С характерні повторні піки підвищення рівня Алат з перевищенням норми більше ніж в 5 раз. Інформативним є виявлення співвідношення між кількісними поакзниками ІgG/ІgМ, яке при НСV≤1.

В латентну фазу характерна помірна гіперферментимія (рівень АлАт не перевищує норму в 2-3 рази). Антитіла до НСV ІgМ в латентну фазу в крові не виявляються.

У фазу реактивації серологічними маркерами є повторна поява в крові анти-НСV-ІgМ і анти-НСV-NS4

Проінфікування вірусом гепатиту Д свідчить виявлення в крові антитіл до НDАg класу ІgG –анти НDV IgG та антитіл до НД Аg класу Іg – анти НDV Іg. Встановлено, при коінфекції титр анти-НDV ІgG не дуже високий, тоді як при суперінфекції вони виявляються у більш високих концентраціях. При хронізації патологічного процесу в печінці анти-НDVІg постійно виявляються у високих титрах. При всіх варіантах НDV-ко- і суперінфекції методом полімеразної ланцюгової реакції в крові виявляється РНК НDV.

Діагностика аутоімунного гепатиту.

Міжнародна група по вивченню аутоімунного гепатиту запропонувала діагностичні критерії цього захворювання, які дозволяють виставити діагноз визначеного чи вірогідного варіанту даної патології.

На користь явної АГ свідчать:

а) відсутність в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних ліків, зловживання алкоголем;

б) відсутність сироваткових маркерів активної вірусної інфекції;в) підвищення рівня γ-глобулінів і Іg G більше ніж в 1,5 рази в порівнянні з нормою

г) титри АNA, SMA і ZKM-1 вище 1:88 для дорослих і 1:20 для дітей;

д) значне підвищення активності АсАт, АлАт і менше виражее підвищення лужної фосфатази.

Хронічний алькогольний гепатит характеризується:

а) високою активністю в крові γ-глютамілтранснептидази

б) підвищенням в місті в крові імуноглобуліну класу А

в) переважене підвищення аспарагінової амінотрансферази

г) лейкоцитозом (10-20х10g/л) зпереважанням нейтрофілів

д) підвищенням ШОЄ

е) балонною дистрофією гелатоцитів у виді їх набухання з більшенням розмірів, просвітленям цитоплазми

є) наявність в гепатоцитах алкогольного гіаліну (тільця Меллорі)

ж) запальна інфільтрація сегментоядерними лейкоцитами і лімфоцитами печінкових дольок.

Диференційний діагноз. Клінічну картину, характерну для хронічних гепатитів з наявностю тих чи інших його синдромів і симптомів, можуть давати і слідуючі захворювання:

На користь раку печінки свідчать виявлення вогнищевих утворень при ультразвуковому дослідженні печінки та комп’ютерній томографії, позитивна реакція на α-фетопротеїн (вище 1000нг/мл), проведення лапараскопії.

Часто вони залишаються безсимптомними і виявляються випадково при обстеженні, операціях.

Непаразитарні кисти та ехінокок печінки. Доволі такі хворі скаржаться на дискомфорт у верхній половині живота, відчуття важкості вправому підребір’ї, виявляється гепатомегалія. Разом з тим, при них мало змінюються функціональні проби печінки (на пізніх стадіях інколи є порушення її синтетичної функції, диспротеїнемія. Відсутні також імунологічні маркери вірусних гепатитів вкрові, не виявляються органоспецифічні антитіла, ванамнезі не має вказівок на прийом алкоголю. Нерідко полікистоз печінки поєднюється з полікистозом нирок, підшлункової залози. При підозрінні на ехіпококкоз печінки часто виявляється високе стояння діафрагми, звапніння стінок кист при рентгенологічному дослідженні печінки. Сканування цього органу виявляє дефекти накопичення радіонуклідів в певних зонах. При постановці діагнозу ехіпококкозу печінки допомагає проведення серологічних реакцій гемаглютинації і Каццоні, при яких виявляються специфічні антитіла.

Ку-лихоманка. При ній у більшості випадків виявляється помірна гепатомегалія, жовтяниця, незначне підвищення активності трансеміназу і рівня білірубіну. Разом з тим для ку-лихоманки характерне підвищення температури, виражені головні болі, загальна слабість, інтерстиціальна пневмонія. Вирішальним для диференціального діагнозу є біопсія печінки та виявлення у біоптаті дифузних гранульоматозних змін. Діагноз ку-лихоманки, також можна підтвердити виявивши в біоптатах рикетсії за допомогою реакції флюорисценції, а також серологічним методом – в реакції зв’язування компліменту.

Токсоплазмоз. Однією з клінічних форм токсоплазмозу є ураження печінки без збільшення периферичних лімфовузлів. При цьому має місце стійка гепатомегалія, в крові виявляються антитіла Іg М, підвищення вмісту загального білірубіну та активності трансаміназ. Разом з тим при токсоплазмозі нерідко визначається лімфаденопатія лихоманка, коливання підвищеної кількості лейкоцитів від помірних цифр до значних. Ведучим для діагностики токсоплазмозу є сироватковий кольоровий тест по Сабін-Фельдману, метод непрямої імунофлюорисценції і реакція прямої гемаглютинації, а також тест ЕL і SA.

Гіпербілірубінінемії. Синдром Жільбера, особливо вроджений варіант (доброякісна неконьюгована гіпербілірубінемія) – спадково обімовлене захворювання, що частіше відмічається у чоловіків і проявляється підвищенням рівня непрямого білірубіну в межах – 30-70 мк моль/л.

Одночасно у таких хворих може бути інтермітуюча жовтяниця, виникнення якої зумовлене фізичними навантаженнями, нервовими стресами, простудними захворюваннями, прийомом алкоголю. Інколи у них має місце невиражений болевий та диснепсичний синдроми. Гепатомегалія невиражена, печінка виступає на 1-2 см з-під реберної дуги. Для диференціальної діагностики велике значення має визначення рівня білірубіну після 48 годинного голодування, або дієти калорійністю 400 ккал. При синдромі Жільбера рівень непрямого білірубіну підвищується в 2 і більше рази, при відсутності білірубінурії. Іншими методами диференціальної діагностики даного варіанту гіпербілірубінемії є внутрішньовенний тест з нікотиновою кислотою і проба з фенобарбіталом, який викликає індукцію кон’югуючого ферменту і призводить до зниження рівня білірубіну. Вирішальним же є морфологічне дослідження біоптатів печінки, при якому патологічних змін не виявляється, або ж вони носять неспецифічний характер відкладання пігменту в гепатоцитах, глікогеноз ядер, активаціях зірчатих ендотеліоцитів.Синдроми Дабін-Джонсона і Ротора. Як і при ХГ у таких хворих має місце гепатомегалія, періодично появляється темна сеча, інтермітуюча жовтяниця. На відмінну від ХГ у хворих на синдром Дастіна-Джонсона і Ротора частіше відмічається у чоловіків, для них характерна стійка загальна слабість стомлюваність, при відсутності змін показників, що характеризують синдром цитолізу, холестазу та мезнхімально-запальною. Вкрові підвищений рівень кон’югованого (прямого) і некон’югованого непрямого білірубіну, відповідно до 10-20 і в 8.4 - 130.0 мк моль/л. Ведучим є проведення лапароскопії, що виявляє при синдромі Дастіна-Джонсона чорно-коричневий колір печінки, а при синдромі Ротора – колір печінки незмінюється. Ще одним діагностичним тестом є відсутність контрастування жовчевивідних шляхів, після внутрішньовенної холангіографії на фоні від’ємних ознак холестазу.

Лікування. В значній мірі визначається стіологічними факторами, варіантами перебігу хвороби та фазами вірусної інфекції.

Лікування вірусного гепатиту В у фазі реплікації віруса.

1.Ліжковий режим з перебуванням в стаціонарі.

2.Утримання від прийому алкоголю.

3.Дієта №5, яка містить 450г вуглеводів, 100г білків і 80г жирів, а її енергетична цінність дорівнює 2800-3000 ккал.

При серелогічному підтвердженні фази реплікації віруса призначаються припарати інтерферону. Серед факторів, на основі яких можна передбачити стійкий терапевтичний ефект на інтерферонотерапію, є рівень АлАт, що перевищує норму в 2 і більше разів; короткий анамнез захворювання; рівень НВV DNA вище 200рg|ml; відсутність в анамнезі даних про прийом імуносупресорів, наявність гістологічних ознак активності, наявність жовтушної форми гострого вірусного гепатиту ванамнезі, відсутність захворювань супутних органів.

Існує декілька схем інтерферотерапії:

1.альфа-інтерферон по 10-15млн од 3 рази на тиждень протягом 3 місяців з подальшою підтримуючою дозою – 5-10млн од, ще протягом 6 місяців (О.Бабак; співавтор, 1977)

2.альфаінтерферон по 5млн од щоденно або по 10млн од 3 рази на тиждень протягом 16-24 тижднів (М.Ю.Надинская, 1999, Н.В.Харченко, 1999)

3.альфа-інтерферон (інтрон-А) по 3-10млн од на протязі 12 місяців

4.реаферон (рекомбінальний α -інтерферон –2а) по 3млн од 3 рази на тиждень на протязі 3-4 місяців

5.А.Змизгова, С.Максимов (1996) рекомендують тривалі (від 6 до 8-12 місяців) курси інтерферонотерапії (реафероном, егіфероном, людським лейкоцитарним інтерфероном в дозі 2-3млн од в/мязево 2 рази на тиждень

6.Окрім названих препаратів для лікування ХВГВ можуть використовуватися також інші препаратит інтерферону-альфаферон (Італія), бетаферон (β-1 в Німеччині), віферон (α-2, Росія), веллферон (dn-1, Великобританія), лаферон (Україна) по 5млн МО щоденно і по 9-10млн МО 3 рази на тиждень.

З метою підвищення ефективності інтерферонотерапії при вірусному гепатиті В О.Я.Бабак і співавт.(1997) рекомендують її поєднання з парентерельним введенням есенціале по 5-10мл в/в. Крім того, таким хворим до проведення серодіагностики призначається базисна терапія, яка включає в/в крапельно неодез (макродез) по 200-300мл (7-10 днів); 5% розчин глюкози 250мл (7-10 днів), лактулоза по 30-40мл/добу на протязі місяця.

У випадках високої та помірної активності процесу в печінці при гепатиті В та відсутності ефекту від інтерферонотерапії О.Я.Бабак і співавт.(1997) призначають комбіновану терапію, починаючи її з пульс-терапії преднізолоном (0.6мг/кг маси) тіла 2 тижнів, поступово знижуючи дозу до 0.45мг/кг (третій) та до 0.25мг/кг (четвертий) з перервою на 2 тижні. Після цього рекомендовано призначення інтерферону по 10мл 3 рази на тиждень.

Разом з тим у 10-15% хворих на гепатиті В, що отримували поєднувану терапію інтерфероном і преднізолоном, наступала декомпенсація захворювання і неможливості подальшої її використання. При гепатиті В у випадках відсутності сероконверсії також використовуються аналоги нуклеозидів, зокрема ламівудін і фамцикловір. Їх переваги в тому, що вони призначаються всередину і не мають побічних ефектів. Лімавудін призначають всередину по 100 мг на добу на протязі 12 місяців.В фазі інтеграції віруса при гепатиті В показана дієта 5, гептрал по 5-10мл довенно, або по 400-800мг всередину, і комплексна вітамінотерапія (кокарбоксилаза по 0.5г 1 раз на добу, вітамін В6 по 2мл 1% розчину, вітамін С по 5-10мл 5% розчину, вітамін Е по 1мл 10% розчину), есенціале по 1-2 капсули 2 рази на день, гепатопротектори рослинного походження (дарсіл, карсіл, легалон, лепротек, силібор, семенар) по 70-140мг всередину. Певний терапевтичний ефект при вірусному гепатиті В у фазі інтеграції відмічений при застосуванні гепатофальку Планта по 1-2 капсули (265мг) 3 рази на день протягом 1-3 місяців. З інших гепатопротекторів рослинного походження в фазі інтеграції віруса можуть призначити хофітол (екстракт свіжого соку артишоку Суnаrа) по 200мл всередину чи по 5мл (100мг) довенно, гепабене по 1 капсулі 3 рази на день підчас їди, Лів-52 по 2-3 таблетки 3-4 рази на день, ліволект, ліва в такій же дозі 3-4 тижні. Таким хворим також показаний гомеопатичний препарат галстена по 10-20 крапель на 1 столову ложку води 3 рази на день на протязі одного місяця.

Важливим напрямом в лікуванні хронічного вірусного гепатиту В є використання індукторів активного синтезу ендогенного інтерферону, особливо враховуючи той факт, що при ньому цей процес порушений. Зокрема їм призначається аміксін перорально по 125мл 2 рази на день або по 250мл 1 раз по 2 дні з інтервалом 4 дні, на протязі 2-3 тижнів. До індукторів ендогенного інтерферонугенезу належить також неовір, який при ХВГВ застосовується в дозі 250мл (2мл 12,5% розчину з інтервалом 48 годин, 7 раз на курс лікування).

Перспективним але недостатньо вивченим є використання імуноактивного пептиду тимуса – тімогену. Він впливає на всі ланки диференціації Т-лімфоцитів і призначається по 1мг до мязево на протязі 5 днів.

Хоча і неіснує кінцевих рекомендацій по призначенню антиоксидантів при ХВГВ клінічна практика. А також фундементальні дослідження Є.М.Нейка і співавторів (1998-1999) показали їх достатньо ефективність. При цьому показано застосування тотриазоліну по 2-5мл чи по 1-2 таблетки (100-200мг) 3 рази на день протягом 4-8 тижнів, тіоктациду по 200мг 3 рази на день, еспа-ліпону по 200мл, α-токоферолу.

Лікування хронічного вірусного гепатиту С.

Активна фаза та фаза реактивації.

Показами до призначення інтерферонотерапії є виявлення НСV RNA вкрові підвищений рівень АлАт.

До факторів, на основі яких можна прогнозувати добру відповідь на ІФЕФ-а належить: коротка тривалість хвороби, молодий вік, відсутність ознак цирозу печінки, низький рівень НСV RNA (≤ 105к/л), генотип НСV 2-6 жіноча стать.

Найбільшої поширеності отримала схема, коли препарати інтерферону призначають по 3млн одиниць 3 рази на тиждень на протязі 6 місяців.При ній ерадикація HCVRNA і зниження рівня АлАт досягається у 30-40% хворих.Збільшення частоти стійкої відповіді досягається зі збільшенням тривалості інтерферонотерапії до 12 місяців, а підвищенням дози ІФН-а до 6млн одиниць в перші три місяці.

В останні роки для лікування хронічного вірусного гепатиту С використовують пролонговані форми альфа-інтерферону (пегінтерферони) в комбінації з рибавірином (таблиця 3.15.)

У випадках, коли активна фаза проявляється незначним підвищенням або нормальними цифрами АлАт проводиться інтерферонотерапію недоцільно. Лікування таких хворих може проводитися лише при виявленні високої концентрації HCVRNA вкрові і вираженому мезенхіально-запальному синдромі. У випадках рецидиву або відсутності ефекту від монотерапії інтерфероном показана його комбінація з рібавіріном.

Доза рібавіріну повинна бути від 600 до 1200мг на добу.

При лікуванні рібавіріном можуть відмічатися такі побічні ефекти, як нудота, висипання на шкірі та гемолітична анемія. Зниження рівня гемоглобіну нижче 100 г/л вимагає відміни препарату.

Для лікування хронічного вірусного гепатиту С в фазі реактивації також можуть бути призначені комбінації інтерферону з есенціале (по 6 капсул на день); інтерферону з урсодезоксихолевою кислотою (8ммг/кг маси тіла) на протязі 6 місяців.

В останній час появились дані про більш високу ефективність при ХВГС значних доз інтерферону (10млн од 3 рази на тиждень) протягом 3 місяців (И. Г.Никитин и соавт., 1998).

Таблиця 3.15.

Схема терапії ХВГ-С

Базисна терапія включає призначення неодезу по 200мл 3 дні і лактулози по 30-40мл/добу протягом місяця.

У фазі ремісії при хронічному вірусному гепатиті С можуть призначатися гепатопротектори, вітаміни, антиоксиданти, імуномодулятори, як і при хронічному гепатиті В.

Лікування хронічного гепатиту D.

Показанням для проведення інтерферонотерапії є наявність анти HDV і HDVRNA при компенсації захворювання і вираженому синдромі цитолізу.

На даний момент існують слідуючі схеми інтерферонотерапії. Перша: по 5 млн од щоденно чи 9 млн од 3 рази на тиждень протягом 6-12 місяців. Інша схема передбачає перші 6 місяців по 10 млн од 3 рази на тиждень, а потім по 6 млн од 3 рази на тиждень ще три місяці.Лікування аутоімунного гепатиту може проводитися по двох схемах. Перша зних передбачає монотерапію преднізолону по 30-40мг на добу на протязі 2-4 тижнів, а потім дозу зменшують на 5 мг до рівня підтримуючої (10мг/добу) протягом тривалого часу. Одночасно проводиться симптоматична терапія, яка включає поліферментні препарати підшлункової залози (креон чи панцитрат по одній капсулі 3 рази на день що два тижні щоквартально).

При недостатній ефективності монотерапії преднізолоном використовується його комбінація з азатіоприном. Преднізолон призначається по 30мг/добу перщі 5 тижнів і азатіоприн по 50 мг/добу, а потім підтримуюча доза преднізолоном становить 10мг, азатріаприну- 25мг/добу.

Лікування хронічного алкогольного гепатиту.

Його починають з щоденного довенного крапельного введення 500мл 10% розчину глюкози з додаванням до нього 10мл гептралу, 10мл хофітолу, 4мл 0.5% розчину ліпоєвої кислоти на протязі 10 днів. Одночасно щоденно домязево вводиться 1000мкг вітаміну В12 протягом 5 днів. З метою боротьби з алкогольною інтоксикацією додатково щоденно 10-15мл метадоксилу внутрішньовенно на 500мл 5% розчину глюкози 5-7 днів. Здатністю стабілізувати клітинні мембрани гепатоцитів, нормалізувати жировий, вуглеводний та білковий обмін, пригнічувати процеси ПОЛ володіє глутаргін, який призначають по 250 мг, або довенно 4% розчин по 5 мл, курсовою дозою 12-35 г. Всередину хворі приймають панцинтрат чи креон (при наявності диспепсичного синдрому) по 1 капсулі підчас їди протягом 3 тижнів та полівітаміни. Після закінчення основного курсу терапії залишають лише есенціале по 1-2 капсулі один раз на день і пікамілон по 2 таблетки 2 рази на день протягом 1-2 місяців.

Лікування токсичного гепатиту.

При токсичних гепатитах необхідно усунути причину їх виникнення і призначити есенціале протягом 10-30 днів по 5 мл на 5 % розчину глюкози або аутокрові, з переходом пероралльний пройом його в капсулах (по 1-2 капсули тричі/добу) від 1-3 місяців. Одночасно доцільно проводити вітамінотерапію (вітамін С 5% по 5мл, вітаміни групи В).