Хронічний вірусний гепатит В. Корекція імунологічних та мікроциркуляторних порушень

За останні роки значно розширилися уявлення про патологію, розвиток якої зумовлений дією вірусу гепатиту В. Проте і на сьогодні вибір ефективної терапії є доволі проблемним завданням. Неоднозначність проблеми полягає у складних механізмах патогенезу: імунопатологічних, метаболічних, мікроциркуляторних розладах. Широкий спектр клініко-морфологічних проявів вірусних гепатитів зумовлений складним патогенезом, у якому розглядається реплікація вірусу у печінці і поза нею, гетерогенність гепатитів і мутації геному вірусу, прямий цитопатичний ефект та викликані ним імунологічні порушення. Значні зміни мікрогемодинаміки при хронічних вірусних гепатитах спричиняють ще більше зниження адекватної імунної відповіді на активну реплікацію вірусу, призводять до затяжного перебігу загострення, зниження ефективності загальноприйнятого лікування (інтерферонотерапії, метаболічної терапії).Все це зумовлює подальшу розробку ефективної патогенетичної терапії імунологічних та мікроциркуляторних порушень. Одним із перспективних напрямів у лікуванні даної патології є застосування системної ензимотерапії. Метою проведеного дослідження було вивчення імунного стану та стану мікрогемодинаміки у хворих на хронічний вірусний гепатит В (ХВГВ) і оцінка впливу препарату вобензим на імунологічні та мікроциркуляторні порушення у хворих на ХВГВ.

Матеріали та методи

Обстежено 60 хворих на ХВГВ. Діагноз встановлений на підставі анамнестичних, клінічних, лабораторних (біохімічних, серологічних, імунологічних, визначення маркерів вірусу гепатиту В) даних, результатів інструментального обстеження. В залежності від застосованого лікування, хворі були розподілені на дві групи:

І група (контрольна) — 30 осіб, які отримували альфа-інтерферон (лаферон, інтрон А) по 6 млн. МО 3 рази на тиждень протягом 6 місяців;

ІІ група (основна) — 30 осіб, які отримували альфа-інтерферон за тією самою схемою та додатково призначався вобензим по 21 драже на добу протягом у середньому 4 тижнів, а потім по 15 драже на добу ще 20 тижнів.

Хворі обох груп отримували базисну терапію: реосорбілакт 200 мл протягом 3 днів, внутрішньо лактулоза по 30–40 мл на добу, вітаміни А, Е, К, С, тіотриазолін. Для отримання порівняльних результатів були підібрані однорідні групи хворих за віком, статтю, активністю патологічного процесу, тривалістю захворювання (7 місяців – 5 років).

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації у 3,5 % розчині поліетиленгліколя за М. Digeon, M. Laver (1977). Рівень імуноглобулінів основних класів (А, М, G) — методом радіальної імунодифузії у гелі за Mancini (1965). Маркери ВГВ (HbsAg, HbeAg, HBcAbIgM) визначали методом імуноферментного аналізу (ІФА) та ДНК НВV за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Із інструментальних методів застосовували ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД ОЧП) на апараті АІ-2100 (Германія) із застосуванням датчиків 3,5–5,0 мГц у режимі двомірного сканування. Вивчення мікроциркуляції проводилося методом біомікроскопії бульбарної кон’юнктиви за допомогою фотощілинної лампи ЩЛ-2М. Внутрішньосудинну агрегацію формених елементів крові вивчали з визначенням сладж-феномену за N. Knisely (1965). Кількісну оцінку порушень мікроциркуляції здійснювали за методом С. А. Селезньова та співавт. (1985) з вирахуванням кон’юнктивальних індексів: судинних змін (КІ1), внутрішньосудинних змін (КІ2), периваскулярних порушень (КІ3), а також загального кон’юнктивального індексу (КІs) за формулою: КІs = КІ1+КІ2+КІ3.

Оцінку ефективності лікування проводили за динамікою суб’єктивних даних (ступінь больового, диспептичного, астеновегетативного синдромів), об’єктивних даних (розміри печінки, селезінки, вага, інтенсивність жовтяниці), лабораторних показників (ЦІК, імуноглобулінів, гамма-глобулінів, Т-лімфоцитів, амінотрансфераз, білірубіну та його фракцій, лужної фосфатази, маркерів ВГВ), динаміки мікрогемоциркуляторних порушень та результатів сонографічних досліджень. Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою пакета Statpac фірми Microsoft на ІВМ-сумісних комп’ютерах.

Табл. 1 Динаміка показників імунозапального синдрому у хворих на ХВГВ при лікуванні інтроном А і вобензимом (М +- m)

Результати та їx обговорення

Отримані дані та їх аналіз свідчать, що у групі пацієнтів, які приймали вобензим, спостерігалося швидке зникнення свербіння, жовтяниці, диспепсичних явищ. У хворих обох груп відзначалася позитивна динаміка імунологічних показників: збільшення кількості Т-лімфоцитів (І група — з 0,7 ё 0,04x109/л до 1,01 ё 0,05x109/л (р > 0,05), зменшення рівня ЦІК (І група — з 10,5 ё 0,7 до 5,9 ё 0,5 од. (р < 0,05); ІІ група — з 11,8 ё 0,4 до 4,3 од. (р < 0,05)); імуноглобулінів G (І група — з 17,9 ё 0,4 г/л до 13,3 ё 0,5 г/л (р < 0,05), ІІ група — з 18,3 ё 0,2 г/л до 12,5 ё 0,5 г/л (р < 0,05)) (табл. 1).Зниження активності аланінамінотрансферази (АЛТ) коливалося у І групі з 3,5 ё 0,3 до 1,1 ё 0,5 ммоль/год.л (р < 0,05), у ІІ групі — з 3,4 ё 0,5 до 0,9 ё 0,04 ммоль/год.л. (р < 0,05).

У пацієнтів при лікуванні вобензимом відзначався більш швидкий регрес холестазу: зниження рівня загального білірубіну у І групі з 40,9 ё 8,5 до 20,1 ё 6,3 мкмоль/л (р < 0,05), а у ІІ — з 42,8 ё 6,8 до 20,3 ё 7,2 мкмоль/л (р < 0,05). Рівень холестерину знизився у І групі з 8,6 ё 0,5 до 5,2 ё 0,7 ммоль/л (р < 0,05), у ІІ — з 8,9 ё 0,5 до 4,4 ё 0,6 ммоль/л (р < 0,05). Рівень лужної фосфатази у І групі знизився з 4,9 ё 0,3 мл/год. (р < 0,05), у хворих ІІ групи — з 5,2 ё 0,6 до 1,5 ё 0,6 мл/год. (р < 0,05).

Сероконверсія HВеАg/HВeAb під впливом комбінованої (вобензим + інтерферон) терапії спостерігалась у значно більшої кількості хворих, ніж при монотерапії інтерфероном — відповідно 29,5 % і 23,4 %.

При біомікроскопії бульбарної кон’юнктиви у хворих обох груп встановлені суттєві порушення з боку мікроциркуляторного русла, переважно в судинному та периваскулярному відділах. Виявлені звиватість та нерівномірність калібру мікросудин, наявність меандровидної звиватості венул і поява аневризм, розширення венул та спазм артеріол, в результаті чого значно зменшувався артеріоло-венулярний коефіцієнт (АВК) — до 1:5–1:6, скорочувалася кількість функціонуючих капілярів, що зумовило скидання крові по артеріоло-венулярним анастомозам (АВА), які виглядали як сітчаста структура судин. Серед внутрішньосудинних порушень відзначалося уповільнення кровотоку, в ряді випадків повна зупинка та ретроградний кровотік; сладж-синдром II–III ступеня у вигляді гранулярного чи гранулярно-зернистого кровотоку в венулах, капілярах та одиничних артеріолах. У зовнішньосудинному відділі спостерігався виражений периваскулярний набряк, точечні мікрогеморагії та пігментні плями у периваскулярних зонах.

При кількісній оцінці мікрогемодинаміки у хворих I групи КІs у 4,6 разів перевищував норму, у пацієнтів II групи — у 4,7 рази. Найбільш значні зміни відбулися в судинному та зовнішньосудинному відділах (КІ1 та КІ3 відповідно), що свідчить про хронічне генералізоване ураження мікросудинного русла з порушенням проникнення капілярів.Після досягнення клінічного покращення, поліпшення біохімічних та імунологічних показників спостерігалася також позитивна динаміка у стані мікроциркуляції, збільшення АВК, зникнення стазу крові у капілярах та венулах, підвищення кількості функціонуючих капілярів, ліквідація сладж-феномену в артеріолах і периваскулярний набряк, розсмоктування крововиливів у зовнішньосудинних зонах. Проте, незважаючи на позитивну тенденцію до ліквідації порушень мікроциркуляції у хворих, ступінь нормалізації показників мікрогемодинаміки у порівнюваних групах відрізнявся. У пацієнтів контрольної групи рівень порушення мікроциркуляції залишався досить значним (табл. 2).

Табл. 2 Стан мікрогемодинаміки у хворих на ХВГВ до початку та наприкінці лікування (М +- m)

Висновки

Отже, у хворих з хронічним вірусним гепатитом В розвиваються значні імунопатологічні та мікрогемодинамічні порушення. Системна ензимотерапія в комплексному лікуванні даної категорії хворих ефективно ліквідує імунозапальний синдром, суттєво покращує мікрогемоциркуляцію, що значно підвищує ефективність лікування хворих на ХВГВ.

Література

[1] Бабак О. Я. Современная фармакотерапия хронических гепатитов// Укр. мед. часопис. – 1998. – № 5. – С. 84–86.

[2] Веремеенко К. Н. Биохимические основы системной энзимотерапиии: Системная энзимотерапия. Биохимические основы. Применение в кардиологии/ Материалы симпозиума. – К., 1998. – С. 10–29.

[3] Виноградова Е. Н. Вирусный гепатит С. – СПб.: Миктор (Финляндия), 1996.

[4] Вовк А. Д., Соляник И. В., Матяш В. И. и др. Методика применения препарата Вобензим при лечении больных вирусными гепатитами// Информационный лист. – 1999. – № 36-99.

[5] Возианова Ж. И., Городецкий М. М. Хронические гепатиты: актуальность и особенности// Фармновости. – 1998. – № 3–4. – С. 37–40.

[6] Гриценко И. И, Яковенко Э. П., Крыжановская С. И. Роль определения маркеров вируса гепатита В при хронических диффузных заболеваниях печени// Гастроэнтерология. – 1997. – № 27. – С. 84–87.

[7] Ипатов Ю. А. Применение Вобензима в комплексном лечении хронического вирусного гепатита// Доклад на съезде педиатров России, 1998. – С. 34–35.

[8] Корпан М. И., Корпан Н. Н, Чекман И. С. и др. Механизм лечебного действия вобензима при токсическом гепатите// Доповіді Національної Академії наук України. – 1997. – № 9. – С. 184–187.