Хронічний бронхіт

Визначення: хронічний бронхіт (ХБ) – дифузне, прогресуюче пораження бронхів, пов’язане з тривалим їх подразненням шкідливими агентами, яке характеризується запальними і склеротичними змінами в бронхіальній стінці і перибронхіальній тканині, супроводжується перебудовою секреторного апарату і гіперсекрецією слизу, проявляється постійним або періодичним кашлем з виділенням харкотиння на протязі не менше трьох місяців на рік упродовж двох чи більше років, а при ураженні дрібних бронхів – задухою і приводить до обструктивних порушень вентиляції, формування хронічного легеневого серця (А.А. Чіркін і співавтори 1993р.).

Епідеміологія. Число хворих хронічним бронхітом складає приблизно 90% від всіх, що страждають ХНЗЛ. Захворюваність ним висока, складає більше 300 випадків на 10000 жителів і кожні 10-12 років подвоюється. Смертність від хронічного бронхіту дорівнює смертності від раку легень.

Виділяють первинний і вторинний хронічний бронхіт. Під первинним хронічним бронхітом розуміють хронічний бронхіт як самостійне захворювання, не пов’язане з будь-якою іншою бронхопульмональною патологією або ураженням інших органів і системи. При первинному хронічному бронхіті має місце дифузне ураження бронхіального дерева. Вторинний хронічний бронхіт етіологічно зв’язаний з хронічними запальними захворюваннями носа, додаткових пазух носа, з хронічними обмеженими запальними захворюваннями легень, з важкими захворюваннями серця, з хронічною нирковою недостатністю. Вторинний хронічний бронхіт є локальним, рідше – дифузним.

Етіологія. Основними етіологічними факторами хронічного бронхіту є:

- активне або пасивне паління тютюну;

- інгаляційні професійні шкідливості на роботі (пил, токсичні пари, гази, кремній, кадмій); забруднення повітря навколишнього середовища;

- вроджений або набутий дефіцит α1-антитрипсину;

Інфекційний фактор вважається вторинним, приводить до загострення. У розвитку загострення ХБ на першому місці стоять пневмококи і гемофільна паличка, мікоплазма, стафілокок, гемолітичний стрептокок.

Сприяючими факторами розвитку хронічного бронхіту є порушення носового дихання, захворювання носоглотки – хронічні тонзиліти, риніти, фарингіти, синуїти, охолодження, зловживання алкоголем, проживання в забрудненій місцевості (газами, пилом, димом, парами кислот, лугів і т.д.).

Патогенез. В патогенезі хронічного бронхіту провідне значення має пошкоджуюча дія етіологічних факторів безпосередньо на бронхіальний епітелій, що приводить до порушення функції системи місцевого бронхопульмонального захисту (зниження функції миготливого епітелію, зменшення активності α1-антитрипсину, зниження продукції сурфактанту, лізоциму, інтерферону, захисного ІgА, зниження функції Т-супресорів, Т-кілерів, натуральних кілерів, альвеолярних макрофагів). Внаслідок цього розвивається – гіперкринія, дискринія, мукостаз.

Все це створює сприятливі умови для інфікування бронхіального дерева, розвитку сенсибілізації до мікробної флори, аутосенсибілізації. Повторні запальні процеси в стінці бронхів і перибронхіальних структурах викликають виражені зміни, кінцевим результатом яких є обструкція бронхів.

Основні механізми бронхіальної обструкції:

1) потовщення слизової оболонки, набряк, запальна інфільтрація; 2) гіперкринія і дискринія слизових залоз; 3) бронхоспазм; 4) фіброзно-рубцеві зміни стінок, що ведуть до стенозування, облітерації дрібних бронхів і бронхіол; 5) експіраторний колапс стінок бронхів; 6) протеолітична деструкція еластичної колагенової основи легень. 4, 5, 6 – незворотні механізми обструкції.

Морфологічний субстрат ХБ.

При гістологічному дослідженні виявляють гіпертрофію бронхіальних залоз, збільшення кількості бокаловидних клітин при різкому зменшенні війчастих, метаплазію та гіперплазію бронхіального епітелію, лімфоїдну і гранулоцитарну інфільтрації власного шару слизової оболонки. В просвіті бронхів відмічається скупчення слизу. В респіраторній зоні виявляється сітчатий пневмосклероз. Морфологічною ознакою легеневої гіпертензії є гіпертрофія гладком’язового шару артеріол, тромбоз або облітерація частини з них, облітерація капілярів, поява артеріовенозних анастомозів.

Класифікація: в МКХ Х перегляду хронічні бронхіти знаходяться в рубриці J 41-42.

J41.0 – Простий хронічний бронхіт

J41.1 – Слизисто-гнійний бронхіт

J41.8 – Змішаний простий та слизисто-гнійний хронічний бронхіт

J42 – Хронічний бронхіт не уточнений

Хронічний:

- бронхіт БДВ

- трахеїт

- трахеобронхіт

За Н.Р. Палєєвим, В.А. Ільченко, Н.Л. Царьковою (1990-1991р.) виділяють 4 основні і 2 особливі форми ХБ. В основі класифікації лежать наступні принципи: визначення характеру запального процесу, наявність або відсутність бронхіальної обструкції і ускладнень.

1. Характер запального процесу в бронхах.

1.1. Простий (катаральний) бронхіт

1.2. Гнійний бронхіт з виділенням гнійного харкотиння

1.3. Слизисто-гнійний бронхіт з виділенням слизисто-гнійного харкотиння

1.4. Особливі форми:1.4.1. Геморагічний бронхіт з виділенням харкотиння з домішками крові

1.4.2. Фібринозний бронхіт – з виділенням дуже в’язкого харкотиння, багатого фібрином

2.Наявність або відсутність синдрому бронхіальної обструкції

2.1 Необструктивний бронхіт

2.2 Обструктивний бронхіт

3.Рівень ураження бронхіального дерева

3.1 З переважним ураженням великих бронхів (проксимальний)

3.2 З переважним ураженням дрібних бронхів і бронхіол

4.Перебіг

4.1 Латентний

4.2 З рідкими загостреннями

4.3 З частими загостреннями

4.4 Безперервно-рецидивуючий

5.Фаза

5.1 Загострення

5.2 Ремісія

6.Ускладнення

6.1 Емфізема легень

6.2 Кровохаркання

6.3 Дихальна недостатність

6.3.1 гостра

6.3.2 хронічна

6.3.3 гостра на фоні хронічної

Ступені важкості хронічної дихальної недостатності:

І ступінь - обструктивні порушення вентиляції без артеріальної гіпоксемії

ІІ ступінь – помірна артеріальна гіпоксемія (Ра О2 від 79 до 55 мм.рт.ст.)

ІІІ ступінь – виражена артеріальна гіпоксемія (Ра О2 нижче 55 мм.рт.ст.) або гіперкапнія (Ра СО2 вище 45 мм.рт.ст.)

6.4. Вторинна легенева гіпертензія

6.4.1 Транзиторна стадія

6.4.2 Стабільна стадія без недостатності кровообігу

6.4.3 Стабільна стадія з недостатністю кровообігу

Приклади формулювання діагнозу.

1. Хронічний бронхіт, необструктивний, фаза ремісії, дихальна недостатність І ступеня.

2. Хронічний гнійний бронхіт, обструктивний, фаза загострення. Дихальна недостатність ІІІ ступеня, емфізема легень, хронічне компенсоване легеневе серце. СН І.

Клініка. Основною скаргою є кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння до 100-150 мл на добу, переважно зранку. В фазі загострення хворого турбують слабість, пітливість, підвищення температури. При гнійному тривалому хронічному бронхіті можливий розвиток потовщень кінцевих фаланг (“барабанні палички”) і потовщення нігтів (“годинникове скло”). При перкусії в легенях у випадку розвитку емфіземи легень, виявляють перкуторний коробочний звук, аускультативно - жорстке дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи, різнокаліберні вологі хрипи в залежності від калібру бронхів.

Клінічні критерії обструктивного бронхіту (за Вотчалом Б.Є.)

1. Поява задишки, переважно експіраторного характеру при фізичному навантажені і при виході з теплого приміщення на холод.

2. Виділення харкотиння після тривалого і виснажливого кашлю.

3. Наявність сухих, свистячого характеру хрипів, що виникають переважно на видосі, особливо форсованому.

4. Подовження фази видиху. Наявність скритого бронхоспазму виявляється з допомогою проб з форсованим видихом (в положенні стоячи) та проби Вотчала Б.Є. (в лежачому положенні).

Зменшення ОФВ1 на 50 мл на рік і більше свідчить про прогресування хвороби (норма до 20 мл за рік).

Зворотня бронхіальна обструкція → наростає ОФВ1 на 15% після інгаляції фармпрепарату.

Лабораторні дослідження при хронічному бронхіті мало інформативні. При загостренні гнійного бронхіту можна виявити помірне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення вмісту в крові сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, a2-g-глобуліну (рідко), інколи поява СРБ. Харкотиння слизисте, світлого кольору, або гнійне жовтувато-зеленуватого кольору, в якому можуть виявлятися слизисто-гнійні пробки, при обструктивному бронхіті – зліпки бронхів; при мікроскопічному дослідженні гнійного харкотиння – багато нейтрофілів. При обструктивному бронхіті можуть визначатися спіралі Куршмана, в крові можливе зниження Т-лімфоцитів, в тому числі Т-супресорів.

Інструментальне дослідження.

Бронхоскопія. Бронхоскопічні критерії при ХОБ.

І ступінь: слизова бронхів блідо-рожева, покрита слиззю, не кровоточить, гребінь біфуркації трахеї гострий, хрящеві кільця рельєфні.

ІІ ступінь: слизова бронха яскраво-червоного забарвлення, потовщена, набрякла, часом кровоточива. Каріна і міжбронхіальні шпори потовщені, хрящові кільця диференціюються погано.

ІІІ ступінь: слизова оболонка трахеї і бронхів багрово-синюшна, потовщена, набрякла, легко кровоточить. Каріна трахеї потовщена, хрящові кільця не диференціюються. Устя дольових бронхів різко звужені за рахунок набряку слизової.

Рентгенологічні критерії ХБ:

1. Деформація легеневого малюнка, низьке стояння куполів діафрагми.

2. Посилення легеневого малюнку за рахунок перибронхіального пневмосклерозу.

3. Нерівномірно підвищена пневматизація легень – емфізема.

4. При формуванні легеневого серця відмічається вибухання конусу легеневої артерії, розширення прикореневих артерій з послідуючим їх конусоподібним звуженням.

При бронхографічному обстеженні бронхи ІV, V, VI, VII порядку циліндрично розширені, діаметр їх не зменшується до периферії як в нормі, дрібні бокові гілочки облітеровані, дистальні кінці бронхів сліпо обриваються (“ампутовані”). У частини хворих розширені бронхи, в окремих ділянках звужені, контури їх змінені, внутрішній контур бронхів зазубрений, архітектоніка бронхіального дерева порушена.Зміни спірограми залежать від вираженості порушень функції зовнішнього дихання. Проявами бронхіальної обструкції є зменшення об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), індексу Тифно. Моніторинг пікової швидкості видиху (ПШВ) з допомогою пікфлоуметра надає лікареві максимальну інформацію про стан хворого, ефективність його лікування, дозволяє організовувати самоконтроль за перебігом захворювання (методику пікфлоуметрії див. додаток).

Діагностика і диференціальна діагностика. Діагностика хронічного бронхіту в розгорнутій стадії хвороби не представляє труднощів, але в початковій фазі захворювання вона досить важка. Більшість пацієнтів звертаються за медичною допомогою тоді, коли у них появляється задуха, тобто симптоматика дихальної недостатності. Низка захворювань клінічно подібна до хронічного бронхіту. Їхні основні диференціально–діагностичні ознаки наведені в таблиці 1.

Лікування. Мета лікування: зниження темпів прогресування дифузного пошкодження бронхів і альвеол, що веде до наростання дихальної недостатності; зменшення частоти загострень, продовження ремісії; збільшення толерантності до фізичного навантаження та підвищення якості тривалості життя. Терапія повинна бути постійною, пожиттєвою, підтримуючою. При загостренні ХОБ, рефрактерності до лікування, необхідності проведення діагностичної і санаційної бронхоскопії, наявності ДН ІІ-ІІІ ступеня усі хворі підлягають обстеженню в спеціалізованому пульмонологічному або діагностичному відділеннях пульмонологічних центрів. Лікування хворих повинно включати:

1. Навчання пацієнтів основних принципів самоконтролю з допомогою пікфлоуметра;

2. Припинення паління тютюну;

3. Усунення дії шкідливих факторів виробництва;

4. Базисну терапію ХОБ.

І. Протизапальна антибактеріальна терапія.

При катаральному обструктивному бронхіті, за відсутності супутніх вогнищ інфекцій антибіотики призначати немає необхідності. Доцільно використовувати нестероїдні протизапальні середники (диклофенак, метіндол, індометацин, месулід і ін.) за прийнятими дозами, тривалість 10-12 днів. Можна рекомендувати сульфаніламідні препарати (септрін в добовій дозі 4 таблетки за два прийоми, через 12 годин). Можна використати септрін-форте - 2 таблетки за добу або суспензії 20 мл два рази на добу.

При наявності гнійного харкотиння краще застосовувати антибіотики, які володіють комбінованою дією. До таких антибіотиків відносяться цефалоспорини другого покоління: зінацеф (цефуроксім по 750 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язево кожні 8-12 годин), або зінацеф по 250-500 мг 2 рази на добу в таблетках або суспензіях. При наявності синьогнійної палички доцільно використовувати антибіотики ІІІ покоління - фортум (цефтазідін), по 0,5-1г довенно, дом’язево два рази на добу.

ІІ Бронходилятаційна терапія.

В сучасній схемі планового базисного лікування ХОБ перше місце посідають бронхолітики. Існують 3 основних групи названих препаратів:

1. Бета-2-агоністи: короткої дії та пролонговані.

2. Антихолінергічні засоби: короткої дії та пролонговані.

3. Метилксантини: короткої дії та пролонговані.

Таблиця 1.1.

Характеристика і основні диференціально–діагностичні ознаки хронічного бронхіту та інших захворювань органів дихання.

Найбільш поширеними серед бета-2-агоністів короткої дії є: вентолін, сальбутамол, фенотерол. Перераховані ліки застосовують інгаляційно 3-4 рази на добу по 2 інгаляції. Дія починається протягом декілька хвилин, досягаючи піку через 15-30хв і триває 4-5 годин. Пролонговані бета-2-агоністи - серевент (сальметерол) призначають по 1-2 інгаляції два рази на добу кожні 12 годин.

Серед антихолінергічних засобів є іпратропіум бромід який застосовують по 2 інгаляції 4 рази на добу на протязі 1 місяця. Дія розвивається повільно досягаючи максимуму через 30-60хв і продовжується 4-6 годин.

Метилксантини – це теофіліни пролонгованої дії, які дозволяють зберегти концентрацію препарату в крові на терапевтичному рівні, при двократному і навіть однократному режимі дозування. Це ліки першого покоління з двократним прийомом: еуфілін 2,4% - 10 мл; еуфілін СР капсули – 0,3; ретафіліл капсули – 0,3; теодур табл. – 0,3; теобілонг табл. – 0,3; теофілін табл – 0,3. Теофіліни другого покоління з однократним прийомом: еуфілонг, капс. – 0,25, 0,5; ділатронг, капс. – 0,2, 0,4; тео – 24 капс. 1200, 1500; уніфіл табл. – 0,2, 0,4.

ІІІ. Глюкокортикостероїди. При ХОБ рекомендується призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів. Застосовують інгаляційні глюкокортикоїди І покоління (бекотид, бекломет, беклофорт по 1-2 інгаляції 4 рази на день). Інгаляційні глюкокортикоїди ІІ покоління (будесоніт, аерозоль 200 доз по 160 мкг, флунісолід, аерозоль по 250 мг 2-3 інгаляції 3 рази на день, фліксотид, інгакорт, беклометазон і ін. по дві інгаляції на добу).

При відсутності або недостатності ефективності інгаляції призначають пероральні ГКС системної дії: Преднізолон 40-60 мг/добу або полькортолон 32-40 мг/добу по редукованій схемі.ІV. Муколітики. Широке застосування в лікувальній практиці отримали наступні препарати: амброксол (лазолван), застосовують внутрівенно, внутрім’язево в дозі 2 мл (15 мг) 2-3 рази на добу, в табл. по 30 мг 3 рази на добу або в сиропі; бромгексин (бісольвон) в табл. по 8 мг на добу або в/в 2 мл (8 мг) 2 рази на добу; містаброн - розчин по 1 мл в ампулі розчиняють в дистильованій воді 1:1. Інгаляції проводять 2 рази на добу. Як відхаркуючі середники настої різних трав: термопсису, іпекакуани, кореня синюхи.

Для покращення мікроциркуляції і зменшення тиску в малому колі кровообігу застосовують такі препарати:

1. Нітрати: нітросорбіт 0,005-0,01, сустак-форте 0,0064, сустак-міте 0,0026, нітрогліцерин 0,0005 або 1% розчин 5 мл.

2. Засоби, що впливають на еритроцитарний гемостаз: гепарин в добовій дозі 2000 ОД розділивши її на 4 частини під шкіру живота.

3. Засоби, що впливають на тромбоцитарний гемостаз: ацетилсаліцилова кислота 0,360 1 раз на день, діпірадамол таблетки 0,025-0,075 1-2 рази на добу або 2 мл 0,5 розчину підшкірно.

4. Середники, що стабілізують проникливість судинної стінки: продектін 0,25 4 рази на добу.

5. Корекція ферментного обміну. При виражених явищах емфізематозного процесу, дефіциті альфа-1-антитрипсину показана заміщуюча терапія інгібіторами протеаз: контрікал, гордокс, трасілол, амінокапронова кислота в звичайних терапевтичних дозах.

При розвитку серцевої недостатності необхідно застосовувати діуретичні середники і серцеві глікозиди: дігоксин, строфантин, корглікон.

V. Стабілізатори імунної системи:

Застосовують імуномодулятори (тімоген, тактивін, тімалін з розрахунку 40 мкг тактивіна і 0,05-0,2 мг тімаліна на 1 кг ваги 1-2 ін’єкції в тиждень).

Реабілітаційна терапія передбачає санаторно-курортне лікування в санаторіях з теплим і сухим кліматом, ЛФК.

Диспансеризація. Хворі хронічним необструктивним бронхітом з рідким загостренням (не більше 3 разів на рік) при відсутності легеневої недостатності оглядаються терапевтом 2 рази на рік, отоларингологом, стоматологом 1 раз на рік, пульмонологом за показаннями.

Загальний аналіз крові, харкотиння і аналіз харкотиння на бацили Коха проводиться 2 рази на рік, ЕКГ, бронхологічне обстеження за показаннями.

Протирецидивна терапія проводиться 2 рази на рік. Вона включає :

1) аерозоль;

2) прийом адаптогенів ;

3) застосування бронходілататорів і відхаркуючих: солутан 10-30 крапель 3 рази на день, теофедрин ½-1 таблетка 2 рази на день, йодид калію і йодид натрію 3% розчин по 1 ст. л. 3-4 рази на день, 1,5% розчин для інгаляцій;

4) фізіотерапевтичне лікування ;

5) ЛФК, масаж, загартовування, спорт;

6) санацію вогнищних інфекцій ;

7) санаторно–курортне лікування ;

8) відмову від паління тютюну;

9) працевлаштування.

Хворі з хронічним необструктивним бронхітом з частими загостреннями при відсутності дихальної недостатності, оглядаються терапевтом 3 рази на рік, загальний аналіз крові 3 рази на рік, спірографія 2 рази на рік, флюорографія, біохімічний аналіз крові 1 раз на рік. Протирецидивне лікування проводиться 2 – 3 рази на рік, об’єм такий же. Але включаються інгаляції антисептиків, імунокоагулююча терапія.

Хворі з хронічним бронхітом з дихальною недостатністю оглядаються терапевтом 3 – 6 разів на рік, інші обстеження такі ж як і в 2-ій групі. Протирецидивне лікування проводиться 3 – 4 рази на рік, програма лікування така ж як при наявності гнійного бронхіту, показана ендобронхіальна санація.