Хронічна ниркова недостатність (ХНН) у дітей та дорослих

Причинами ХНН у дітей є (в порядку зменшення статистичної ваги): мікробно-запальні захворювання нирок на тлі аномалій розвитку сечовивідної системи та обструктивних уропатій, гломерулопатії (імунокомплексні, фокальний сегментарний гломерулосклероз, IgA нефропатія, синдром Альпорта), тубулопатії. У дорослих: діабетична нефропатія, гіпертонічна хвороба (гіперактивність симпатичної системи), гломерулонефрит. Критерії діагнозу: втрата гомеостатичних функцій нирок на тлі ниркового захворювання протягом більше ніж 3 місяці - зниження клубочкової фільтрації, відносної густини (осмоляльності), підвищення концентрації креатиніну, сечовини, калію, фосфору, магнію, алюмінію сироватки крові, зниження кальцію крові, порушення кислотно-лужної рівноваги (метаболічний ацидоз), розвиток анемії, гіпертензії.

Про наявність ХНН, згідно до Європейських рекомендацій по гемодіалізу, свідчить креатинінемія 150 ммоль/л та вище у чоловіків і 120 ммоль/л та вище у жінок, що відповідає рівню клубочкової фільтрації 50 мл/хв. Нижче наведені класифікації.

Класифікація ХНН у дорослих, затверджена наказом МОЗ України №65/462 від 30.09.03.

Хронічна ниркова недостатність характеризується одночасним підвищенням сечовини та креатиніну. Ізольоване підвищення сечовини може спостерігатись за наявності підвищеного катаболізму, кровотечах гастроінтестинального тракту, прийомі хворим кортикостероїдів, захворюваннях печінки. Однобічне підвищення креатиніну може бути при гіперактивності симпатичної системи, за умов призначення цефалоспоринів та бісептолу. Основні клінічні синдроми представлені: 1) з боку серцево-судинної системи: гіпертензія, перикардит, кардіоміопатія; 2) з боку нервової системи: поліневрит, слабкість рухів, інсомнія, тремор, порушення пам'яті, зниження уваги та як крайні прояви - ступор і кома; 3) з боку гастроінтестинального тракту: анорексія, нудота, блювота, гастрит, язва, панкреатит; 4) з боку гематологічної системи: анемія, кровоточивість; 5) з боку ендокринної системи: затримка росту, інсулінорезистентність, імпотенція, інфертильність; 6) з боку імунної системи: схильність до інфекцій, пухлиноутворення, зниження активності фагоцитозу; 7) скелетні аномалії. Слід відзначити, що лікування порушеної функції нирок показано вже з рівня клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв., що відповідає рівню креатиніну 140 ммоль/л для чоловіків та 105 ммоль/л для жінок. Лікування ХНН проводиться згідно 10 основних рекомендацій:

стабілізація кров'яного тиску

блокада ренін-ангіотензинової системи

обмеження прийому білку

ліквідація анемії

контроль фосфорно-кальцієвого обміну

контроль рівня бікарбонатів, гомоцистеїну

контроль стану серцево-судинної системи

спостереження за збереженням вен

імунізація

поради хворому що до стилю життя

контроль росту та фізичного розвитку (для дітей)

Стабілізація кров'яного тиску передбачає застосування ІАПФ з подвійним механізмом виведення (фозиноприл, моексиприл, квадроприл), АРА, бета-блокаторів та антагоністів кальцію, що не погіршують нирковий кровотік (целіпролол, карведилол, небілет) і кальцієвих блокаторів (дилтіазем), блокаторів центральних імідазолінових рецепторів (моксонідін), вазодилятаторів прямої дії, тіазидових діуретиків при креатиніні до 0,22 ммоль/л або петльових діуретиків за наявності креатиніну більше 0,22 ммоль/л. У більшості випадків монотерапія гіпертензії не проводиться. Цільовим тиском для хворих на ХНН, що не отримують діаліз, є <130/80, а для тих, що мають протеїнурію <125/75. Хворі з ХНН, що отримують гемо- або перітонеальний діаліз повинні мати АТ до 140/90. На початку діалізної процедури хворі також повинні мати АТ < 140/90, під час гемодіалізу (але не перітонеального діалізу) та після нього >110/80 для попередження коронарної ішемії. Для хворих, що не отримують діаліз, справедливі всі заходи для пониження тиску, як і у пацієнтів без ХНН: зниження зайвої ваги, зменшення солі в харчовому раціоні до 6 г на добу, відмова від куріння та інші. У хворих, що отримують діаліз, додається контроль сухої ваги, натрію в діалізному розчині, контроль ефективності діалізних процедур.

Блокада ренін-ангіотензинової системи досягається за рахунок призначення ІАПФ, АРА та більш сучасних препаратів: бозентан і ремікірен. За наявності креатиніну більше 0,124 ммоль/л призначення ІАПФ може призводити до підвищення креатинінемії до 30% и вище та гіперкаліємії, а за наявності креатиніну 0,4-0,6 ммоль/л застосування ІАПФ нерідко супроводжується драматичним приростом азотистих шлаків. Тому при ХНН перевагу серед ІАПФ слід віддавати препаратам із подвійним механізмом виведення нирки-печінка (моексиприл, квадроприл) або компенсаторним механізмом виведення через печінку (фозиноприл). Більш жорсткий контроль за станом ренін-ангіотензинової системи досягається за умов комбінації ІАПФ з АРА та моксонідіном (фізіотензом). Слід зауважити, що хворим на ХНН слід вибирати середній тиск після трьох замірів.Обмеження прийому білку проводиться до 0,6-0,8 г/кг на добу за наявності ХНН 1 ступеню, 0,5-0,6 г/кг при ХНН 11 ступеню та 0,4-0,5 г/кг при ХНН 111 ступеню. Із початком діалізу добовий прийом протеїнів складає 0,7-0,8 г/кг. Бажаним є збільшення застосування рибного білку. Для зниження азотистих шлаків в консервативній терапії застосовують аміностерил внутрішньовенно або кетостерил до 16 таблеток на добу постійно. Для зменшення утворення аміаку та збільшення виведення його з організму хворого в терапевтичній нефрології накопичується досвід застосування дюфалаку.? Діючою речовиною дюфалаку є лактулоза? яка забезпечує покращення пасажу калових мас.? Таким чином при ХНН застосування дюфалаку сприяє зменшенню інтоксикації та вмісту азотистих шлаків.? Препарат приймають по 10-15 мл у дітей та 30 мл у дорослих один раз на добу зранку.? Препаратом, що містить лактулозу, є також нормазе, який містить значно менше лактози і галактози. Тому нормазе може застосовуватись без особливих застережень у хворих на цукровий діабет.

Добре зарекомендував себе також ентеросгель? який суттєво зменшує прояви уремії та попереджує розвиток дисбактеріозу.? Використання ентеросгелю дозволяє більш впевнено контролювати вміст азотистих продуктів в додіалізному етапі лікування.? Ентеросгель призначають дітям по 1-3 чайній ложці (або у вигляді пасти) та дорослим - 1-2 столовий ложки три рази на день за 1,5 - 2 години до або після їжі.? Тривалість застосування гіпоазотемічних препаратів не обмежена.

У хворих, що не отримують адекватний діаліз, доцільним є збільшення перорального навантаження бікарбонатом натрію (содою). Це покращує виживаемість хворих.

Згідно до Європейських рекомендацій 1999 року, анемією у хворих на ХНН вважають рівень гемоглобіну менше 110 г/л (гематокриту менше 33%) у жінок в пременопаузі та в препубертатному віці, а також рівень гемоглобіну менше 120 г/л (гематокриту менше 37%) у дорослих та жінок в постменопаузі. Згідно до K/DOQI (США) анемією вважається рівень гемоглобіну менше 110 г/л незалежно від статі, або 80 % від нормального гемоглобіну. K/DOQI вважає нормальним гемоглобіном 15,5±2,0 г/дл та гематокрит 47±6% для чоловиків та жінок в постменопаузі, та гемоглобін 14±2 г/дл і гематокрит 41±5% для жінок, що мають менструації. Визначення анемії починається із виключення гастроінтестинальних кровотеч, метрорагій, гіпотиреоідизму, гемоглобінопатій та аліментарного дефіциту. Обов'язковими дослідженнями є визначення гемоглобіну крові, кількості еритроцитів та ретикулоцитів, концентрації заліза, ферритину, сатурації трансферину та С-реактивного протеїну. Бажаними є тести на визначення вітаміну В12, лейкоцитарної формули, проведення тестів на гемоліз еритроцитів (гаптоглобін, ЛДГ, білірубін, тест Кумбса або виключення гемолізу за середнім вмістом гемоглобіну в еритроцитах (MCH), середньому об'єму еритроцитів (MCV) та середній концентрації гемоглобіну в еритроцитах (MCHC) за аналізом периферійної крові), визначення альбумінів крові. Для ліквідації анемії хворим на ХНН застосовують препарати заліза, вітамін В12 та еритропоетин. Серед еритропоетинів призначають альфа-еритропоетин у дозі 50-150 од/кг в тиждень в три введення тільки внутрішньовенно (для Американського ринку також підшкірно), бета - еритропоетин в дозі 60-100 од/кг в тиждень в три введення підшкірно або аранесп (дарбепоетин) в дозі 0,45 мкг/кг один раз на тиждень під шкірно або внутрішньовенно. У хворих з низьким вмістом гемоглобіну (менше 80 г/л) та у дітей молодших 5 років потрібно застосовувати більш високі стартові дози еритропоетину (до 300 од/кг). Задовільним є приріст гемоглобіну 11 г/л на місяць. Цільовим гемоглобіном вважається його рівень більше 110 г/л та гематокрит 0,33-0,36, середнім бажаним є гемоглобін 120-125 г/л. Цільовим ферритином є його вміст більше 100 мкг/л (оптимальним 200-500 мкг/л), кількість гіпохромних еритроцитів менше 10% (оптимальним менше 2,5%). Для корекції вмісту заліза застосовують препарати із розрахунку 200 мг елементарного заліза в три прийоми на день або одноразово на ніч та 2-3 мг/кг для дітей в 2-3 прийоми, не комбінуючи їх застосування з іншими препаратами або їжею (European best practice guidelines for management of anemia in patients with chronic renal failure, 1999). Контроль фосфорно-кальцієвого обміну проводять за концентрацією кальцію, фосфору та паратгормону. Вміст Са х Р>4,44 (2,4х1,8=4,44) ммоль2/л2 (9,6х5,7=55 мг2/дл2) та паратгормону більше 70 пг/мл (для іРТН більше 40 пг/мл) свідчить про наявність гіперпаратиреозу (K/DOQI, 2002) та потребує корекції. Цільовими є рівні: Са х Р 2,82-4,44 ммоль2/л2 , фосфору 1,0-1,61 ммоль/л, добового прийому кальцію 1г, паратгормону 150-300 пг/мл. Для зниження фосфору сироватки крові у межі 1,0-1,61 ммоль/л використовують прості солі кальцію (таблиця), фосфатні біндери, які не містять кальцію, - ренагель (севеламера гідрохлорид) у дозі 800 мг 2-4 рази на добу та фосренол (карбонат лантану) у вигляді розчиняющихся в роті таблеток в дозі 0,75-3 г на добу.Для підвищення рівню кальцію використовують нативні вітаміни D2 і D3 - ергокальциферол та холекальциферол; структурні аналоги вітаміну D2 - тахістин або дигідротахістерол, активні форми вітаміну D2 -парікальцитол (Zemplar, Abbott Lab), синтетичні аналоги вітаміну D2, які перетворюються в організмі в 1a,25(OH)2D2 - доксеркальциферол (Hectorol); активні метаболіти вітаміну D3 - 22-оксакальцитріол, 1,25(OH)2D3 - кальцитріол та його активний аналог - альфакальцидол (1a(OH)D3, максакальцитол. Останній, для того, щоб перетворитися в кальцитріол, повинен пройти лише один етап гідроксилювання в печінці (на відміну від нативних вітамінів D, які активізуються в нирках та печінці). Можливі комбінації препаратів - кальцій D3-нікомед (0,5 г кальцію та 200 Мод вітаміну).

Призначення лікування вітаміном D згідно до K/DOQI 2002 слід починати при зменшенні рівня клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв., підтримуючи концентрацію паратгормону у межах 150-300 пг/мл. Окремі фахівці пропонують більш жорсткий контроль - у межах 80-120 пг/мл (Cronin S.C., 2003). В залежності від вмісту СахР існують диференційовані підходи до призначення терапії. Близькі до нормальних рівні кальцію, фосфору, вітаміну Д3 за наявності підвищеного вмісту паратиреоїдного гормону потребують лише корекції дієти. За наявності стійких тенденцій до зниження рівнів кальцію, 1,25(OH)2D3 та підвищення фосфору і ПТГ рекомендують призначати фосфатні біндери та кальцієві препарати на тлі дотримання дієти. За наявності виражених зазначених змін додається активна форма вітаміну D.

Таблиця Біологічні ефекти вітаміну D

Перспективним в лікуванні вторинного гіперпаратиреозу вважається застосування кальційміметичних агентів, що знижують рівень кальцію та фосфору сироватки крові і кальцифікацію органів (Goodman W.G., 2002). Слід зауважити, що у хворих на ХНН підвищується концентрація остеопротегеріну, якій інгібує остеокластогенез, індукований паратиреоїдним гормоном. Контроль стану серцево-судинної системи та збереження вен передбачає проведення ЕКГ, ехо серця, каротидних, феморальних артерій, аорти, периферійних судин, сітківки та за необхідності (при кальцифікації) - комп'ютерної томографії. Корекцію дисліпідемії проводять статинами, фібратами та гемфіброзилом 300-600 мг/добу. Зниження ліпідів проводиться до рівня ліпопротеїди низької щільності -холестерин <2,6 ммоль/л (100 мг/дл), що може бути розраховано безпосередньо, або за формулою Friedewald: ЛНЩ - холестерин = холестерин - (ЛВЩ - холестерин + ТГ/5), для випадків де рівень тригліцеридів (ТГ) не перевищує 4,6 ммоль/л (400 мг/дл). Слід зауважити, що комбінована терапія статинами та фібратами не рекомендується при ХНН з причини високого ризику рабдоміолізу. Гемфіброзил призначається при рівні креатиніну не більше 6 мг/дл (ШКФ менше 15 мл/хв.). За наявності позитивного тесту на С-реактивний протеїн ризик розвитку атеросклерозу значно підвищується (Good nephrological practice: management of renal patient, 2000). Відновлення реологічних параметрів проводиться під контролем фібриногенемії за рахунок призначення низькомолекулярних гепаринів, тиклопедину, клопідогрелю, аспірину та можливо пентасахаридів (арикстра). Зниження гомоцистеїну досягається за рахунок застосування великих доз фолієвої кислоти (5 мг/добу) у комбінації з вітамінами В6 (50 мг/добу) та В12 (1 мкг/добу). Комплексна терапія по захисту судин доповнюється корекцією оксидантного стресу (омега 3) та призначенням L-карнітину (мілдронату). Останній як і вітамін В12 кумулюються у хворих на ХНН, тому призначається у хворих, які отримують діаліз. Обов'язковим є призначення водорозчинних вітамінів, наприклад, такий склад (Vitarenal, Mamisch GmbH): вітамін С - 62,3 мг, В1 - 1,4 мг, В2 - 2,3 мг, В6 - 6 мг, В12 - 6 µг, нікотинамід - 20 мг, кальцій пантотенат - 16 мг, фолієва кислота - 1000 µг, біотінова кислота - 300 µг. Плановий діаліз розпочинається за наявності клубочкової фільтрації нижче 15 мл/хв. (за звичай 8-10 мл/хв.). Терміново діаліз починається за наявності рН крові менше 7,2, ВЕ<-10; гіперкаліємії вище 6,5 ммоль/л; клубочкової фільтрації менше 6 мл/хв., або розвитку ускладнень, як-то: гостра ниркова недостатність, злоякісна гіпертензія, серцево-судинна недостатність, набряк легень. За наявності гіпотензії доцільним є зниження температури діалізного розчину. Розрахунок клубочкової фільтрації при рівні менше 30 мл/хв. (креатинін крові для чоловіків 180 ммоль/л та 150 ммоль/л для жінок) по формулі Cockcroft-Gault не проводиться. При цих рівнях клубочкової фільтрації Європейськими рекомендаціями пропонується користуватися нижченаведеними формулами.Критерії лікування гемодіалізом: eKt/V>1,2 (Kt/V>1,4) при трьох-чотирьох годинному діалізі тричі на тиждень, або Kt/V>1,8-2 при 8-годинному діалізі. В останній час замість Kt/V використовують формулу Скрибнера: HDP (гемодіаліз продукт, гемодіалізне множення)=(тривалість гемодіалізу в годинах)х(кількість діалізних процедур на тиждень)2. Діаліз вважається адекватним при HDP>110 (Scribner B.H., 2002). Найбільш ефективними є щоденний денний діаліз по 2 години та щоденний нічний домашній діаліз

Для розрахунку Kt/V National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) рекомендує Daugirdas формулу (друга генерація формул): Kt/V= -ln (C2/C1-0,008 x T) + (4-3?5 x C2/C1) x UF/W,

де С1 - додіалізна концентрація сечовини крові,

С2 - постдіалізна концентрація сечовини крові,

Т - час діалізу у годинах,

UF - об'єм ультрафільтрації під час діалізу у літрах,

W - маса пацієнта після діалізу у кг.

Найближча за результатами формула першої генерації є рівняння Basile: Kt/V= 0,023 x [(C1-C2)/C1 x 100] - 0,284 (Kovacic V., 2003). Найефективнішим є нічний щоденний гемодіаліз. Для досягнення адекватного гемодіалізу Європейські рекомендації пропонують використовувати синтетичні високо конвекційні high-flux діалізатори, хімічно та мікробіологічно ультрачисту воду. Перед початком гемодіалізу пацієнти повинні бути щеплені проти гепатиту В (у подвійній дозі). Під час діалізних процедур показані щеплення проти грипу щорічно та планові - проти дифтерії та стовбняку (правця), а також проти бактеріальних респіраторних інфекцій (бронхомунал, рибомуніл).

Діаліз є методом замісної терапії. У можливо ранні строки (у тому числі до проведення діалізу) бажано проведення трансплантації нирки. Підвищення С-реактивного протеїну під час діалізу є несприятливим фактором. Гостре відторгнення трансплантату документується до 1 року. Препарати вибору серед моноклональних антитіл: даклізумаб (зенапакс), базіліксімаб (сімулект), ефалізумаб, алемтузумаб.

Література

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.:Универсум Паблишинг, 2000.- 239с.

2. Іванов Д.Д.Застосування дилтіазему в нефрологічній практиці// Ж-л практ. Лікаря.- 1999.- №4.- С. 50-52.

3. Іванов Д.Д. Діабетична нефропатія та сучасний погляд на її лікування// Лікі України.- 2002.- № 6.- С.6-8.

4. Іванов Д.Д. Гіперактивність симпатичної системи та ризик розвитку хронічної ниркової недостатності// Врачебная практика.- 2002.- № 2.- С. 26-30.

5. Нефрологія /за ред. акад. Л.А.Пиріга. Київ: Здоров'я, 1995.- 276 с.

6. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. С-П.:Сотис, 1997.- 718с.