Холестероз жовчного міхура

Захворювання жовчного міхура за частотою випадків поступаються хіба що атеросклерозу. Щорічно в світі здійснюється понад 2,5 млн операцій на жовчовивідних шляхах, при цьому більше 80 % — це холецистектомії з приводу холестеринових каменів. Захворюваність холестериновим холелітіазом невпинно зростає, а в останні роки спостерігається значне помолодіння цього захворювання. Одночасно зі збільшенням кількості хворих холестериновим холелітіазом спостерігається зростання ще одного захворювання, зумовленого холестерином, — холестерозу жовчного міхура [2, 9, 14].

Холестероз жовчного міхура вперше був описаний у 1957 році R. Virchow, який виявив у слизовій оболонці жовчного міхура жирові відкладання зернистого характеру. Природа ліпідів при холестерозі жовчного міхура чітко встановлена W. Boyd у 1923 році, який дослідив, що ліпіди стінки жовчного міхура — це ефіри холестерину. Від того часу і до наших днів існують різні, часто суперечливі дані щодо особливостей ліпідного обміну при холестерозі жовчного міхура. Частина авторів відкидає взаємозв'язок холестерозу жовчного міхура зі статтю хворих, атеросклерозом, однак більшість вважають його місцевим проявом порушень холестеринового обміну. S. Mentzer та E. Judd вперше висловили думку про взаємозв'язок холестерозу жовчного міхура з порушеннями ліпідного обміну, і цей погляд поділяють до цього часу багато авторів [13].

Патогенез холестерозу жовчного міхура тісно пов'язаний з холестериновим обміном, процесами етерифікації холестерину та холесекреторною функцією печінки. Утворення ефірів холестерину відбувається як позаклітинно, так і всередині клітини, і обидва ці процеси завжди спрямовані на те, щоб забрати молекули холестерину і транспортувати їх, або акумулювати в клітині [8, 19].

Позаклітинна етерифікація холестерину здійснюється ферментом лецитин-холестерин-ацилтрансферазою (ЛХАТ). Внаслідок дії ЛХАТ холестерин з поверхні ліпопротеїдів високої густини (ЛПВГ) поступає всередину ліпопротеїда у вигляді ефірів холестерину і тим самим звільняє місце для нової порції холестерину. Завдяки такому механізму ЛПВГ здатні знімати холестерин з поверхні плазматичних мембран різних клітин. Таким чином, ЛПВГ та ЛХАТ служать своєрідними уловлювачами холестерину. Біосинтез та розпад ЛХАТ та ЛПВГ відбувається в печінці, і функціональний стан печінки має значення для нормального проходження цих процесів.

Клітинна етерифікація холестерину відбувається в реакції, що каталізується ацил-КоА-холестерин-ацилтрансферазою (АХАТ)-ферментом, локалізованим в багатьох органах та тканинах, однак найбільша кількість цього ферменту знаходиться в печінці та наднирниках. У наднирниках АХАТ сприяє накопиченню ефірів холестерину для синтезу стероїдних гормонів, а в печінці — виділенню з жовчю або для синтезу жовчних кислот [21]. В експериментах на тваринах встановлена наявність зворотного взаємозв'язку між секрецією холестерину з жовчю і етерифікацією холестерину в печінці та активністю АХАТ. При фармакологічному пригніченні активності АХАТ секреція холестерину з жовчю підсилюється, а при підвищенні активності АХАТ — знижується. З погляду фізіології такий зворотний зв'язок можна розглядати як наслідок нормального транспорту жовчних кислот. Жовчні кислоти прискорюють виведення вільного холестерину з жовчю, а втрата жовчних кислот призводить до підсилення синтезу холестерину в печінці та його перетворення на жовчні кислоти [3, 5].Таким чином, обмін холестерину та ефірів холестерину тісно пов'язаний з печінкою та обміном жовчних кислот, а ці процеси мають відповідну залежність як від віку, так і від статі. З цього погляду не можна стверджувати, що розвиток холестерозу жовчного міхура не залежить від гормональних впливів та віку людини. Слід підкреслити, що до цього часу холестерозом жовчного міхура займалися, головним чином, хірурги, морфологи, рентгенологи та фахівці з інструментальної діагностики. Гістологічна картина холестерозу жовчного міхура характеризується відкладанням ефірів холестерину переважно в слизовій оболонці у так званих пінистих, чи ксантомних клітинах, скупчення яких і визначає мікроскопічну картину захворювання. Джерела ксантомних клітин можуть також знаходитися у м'язовій оболонці, спричиняючи її гіпертрофію, інколи холестероз може локалізуватись у міхуровій протоці, холедоху, вірсунговій протоці [16, 18].За поширеністю виділяють такі форми холестерозу жовчного міхура:• дифузну;• вогнищеву (локальну);• поліпозну.Залежно від наявності або відсутності жовчних каменів визначають:• некаменевий холестероз жовчного міхура;• каменевий холестероз жовчного міхура.

Залежно від клініки виділяють:• безсимптомний холестероз жовчного міхура;• диспептичну форму холестерозу жовчного міхура;• больову форму холестерозу жовчного міхура.Клініка холестерозу жовчного міхура поліморфна і залежить від ступеня вираженості холестерозу, його локалізації, функціонального стану жовчного міхура, наявності чи відсутності жовчних каменів, запального процесу в біліарній системі. Найчастіше зустрічається безсимптомна або малосимптомна форма холестерозу жовчного міхура, за якої у хворих можуть спостерігатися неприємні відчуття у правому підребер'ї, диспептичні явища, порушення стільця. Більш виразні клінічні прояви захворювання характерні для холестерозу жовчного міхура з ураженням його шийки, що значно порушує евакуацію жовчі із порожнини жовчного міхура і може спричинити больовий синдром [15, 16, 20].

У хворих з калькульозним холестерозом жовчного міхура клінічна картина нагадує жовчокам'яну хворобу, а у випадку приєднання інфекції — калькульозний холецистит. У хворих спостерігається больовий синдром, нудота, можливе блювання, а також підвищення температури. Холестероз жовчного міхура може ускладнюватися гострим холециститом, флегмоною жовчного міхура та іншими ускладненнями, характериними для жовчокам'яної хвороби та холециститу [16, 20].

Діагностика холестерозу жовчного міхура

Ультрасонографічне дослідження. Із запровадженням ультрасонографічних методів рівень діагностики холестерозу жовчного міхура значно підвищився, проте існують деякі труднощі, зумовлені протиріччями, які стосуються взагалі діагностики більшості захворювань жовчного міхура — насамперед, некаменевого холециститу, дискінезій жовчовивідних шляхів, що ускладнює діагностику ранніх стадій захворювання. Досить легко діагностується поліпозна форма холестерозу жовчного міхура, а також поєднання поліпозного холестерозу з холелітіазом. Важче виявити та здійснити диференціальну діагностику інфільтративної форми, особливо на ранніх етапах, а також вогнищеву форму. У випадках ускладнень при діагностиці слід враховувати клініку захворювання і співставляти її з даними ультразвукового дослідження на предмет потовщення стінки жовчного міхура, поширеності інфільтрації, стану скоротливої функції та вмісту жовчного міхура [16, 20].

Рентгенологічний метод дослідження (холецистографія) дозволяє діагностувати калькульозний холестероз жовчного міхура та поліпи, специфічних ознак для інфільтративної форми не виявлено. Певною мірою це стосується і дорогих методик — комп'ютерної та магнітно-ядерної томографії. Таким чином, серед інструментальних методів діагностики холестерозу жовчного міхура методом вибору є ультразвукове дослідження [10].

Лабораторна діагностика. Для хворих на холестероз жовчного міхура обов'язковим є визначення функціональних печінкових проб, показників ліпідів крові та жовчі.

При неускладнених формах холестерозу жовчного міхура біохімічні показники функцій печінки можуть бути у межах норми. При порушенні відтоку жовчі, спричиненому ураженнями холедоху, сфінктера Одді або механічною перешкодою, наприклад, конкремента чи секвестру від поліпу (поліпи при холестерозі жовчного міхура є несправжніми), можуть виявлятися зміни, характерні для механічної жовтяниці — підвищення активності гама-глутамілтранспептидази, лужної фосфатази, білірубіну [18].

Зміни ліпідів сироватки крові у хворих на холестероз жовчного міхура мають неспецифічний характер. У хворих можна виявити підвищення вмісту в крові загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів низької густини, а також зниження концентрації ліпопротеїдів високої густини. Змінам ліпідів крові завжди слід надавати значення, враховуючи роль жовчовиділення у процесах виділення холестерину.

Відповідно до теперішнього погляду на дану проблему підвищення рівня ліпідів неминуче призведе до змін фізико-хімічних властивостей жовчі у вигляді підвищення її густини і зниження однорідності. Густа жовч важче залишає жовчний міхур і більш тривалий час затримується у просвіті жовчного міхура, в результаті чого створюються сприятливі умови для інфільтрації стінок жовчного міхура надлишками ефірів холестерину. У свою чергу, потовщення стінок жовчного міхура і їх ліпідна інфільтрація ще більшою мірою ускладнює скорочення жовчного міхура. Створюються умови не тільки для холестерозу, але й для холелітіазу. Зазначений механізм пояснює тісний взаємозв'язок між холестериновим холелітіазом та холестерозом жовчного міхура. Зміни ліпідів крові завжди є сигналом для звернення до лікувально-профілактичних заходів.

Лікування та профілактика холестерозу жовчного міхураЛікування холестерозу жовчного міхура залежить від форми даного захворювання та ускладнень, що його супроводжують. Лікування калькульозного холестерозу та ускладнених форм захворювання — хірургічне. Лікування холестерозу за відсутності холестеринових каменів практично не розроблене [7, 8, 20].Ми маємо досвід лікування 35 хворих на некаменевий холестероз жовчного міхура, серед яких — 23 жінки та 12 чоловіків віком від 32 до 45 років. Більшість складали хворі з поліпозною (28 випадків), дифузною (4 випадки) і локальною (1 хворий) формами захворювання. Клінічно ці форми проявлялися симптоматикою, характерною для неускладненого некаменевого холециститу. Попереднє лікування з застосуванням харчування по типу 5-ої дієти, жовчогінних та симптоматичних препаратів зменшувало диспептичні явища, проте не впливало на сонографічні ознаки холестерозу жовчного міхура.

З метою зменшення інфільтрації слизової оболонки жовчного міхура ефірами холестерину та нормалізації біохімічного складу жовчі ми призначали хворим урсодезоксихолєву кислоту по 750 мг одноразово на ніч протягом 3 тижнів, потім — по 500 мг протягом 2-3 місяців, залежно від ступеня проявлення холестерозу та швидкості регресу сонографічних ознак холестерозу. Уже через 3 тижні від початку лікування спостерігалася нормалізація вмісту жовчного міхура, зменшення розмірів холестеринових поліпів, а у хворих з дифузною формою холестерозу — зменшення товщини інфільтрованої стінки. Повторне обстеження через 3 місяці виявило значну позитивну динаміку сонографічних критеріїв, у жодному випадку не зареєстровано прогресування захворювання. Вивчення показників ліпідів крові визначило позитивний вплив урсодезоксихолєвої кислоти на рівень загального холестерину (знизився від 15 % до 20 %), ліпопротеїдів низької густини (знизилися на 25-30 %), тригліцеридів (зменшилися на 30-40 %). Позитивний вплив урсодезоксихолєвої кислоти на ліпідний склад крові у хворих з холестерозом жовчного міхура пояснюється підсиленою екскрецією ліпідів з жовчю. Відомо, що жовчні кислоти підсилюють транспорт ліпідів через біліарний полюс гепатоцита. Крім цього, відомо, що додаткове введення жовчних кислот і їх збільшення в пулі ентерогепатичної циркуляції за принципом зворотного зв'язку пригнічує синтез ендогенного холестерину в печінці [3, 5], що можна вважати ще одним механізмом позитивного впливу урсодезоксихолєвої кислоти на ліпідний спектр крові.

Таким чином, препарати урсодезоксихолєвої кислоти на даний час є препаратами вибору при лікуванні хворих холестерозом жовчного міхура. Крім специфічного лікування урсодезоксихолєвою кислотою, хворим також показане лікування, спрямоване на:• нормалізацію обміну речовин;• покращення функціонального стану печінки;• нормалізацію моторно-евакуаторної функції жовчного міхура;• нормалізацію порушень інших органів травлення.

Нормалізація порушень обміну речовин здійснюється шляхом призначення дієтичного харчування. Основними принципами дієтотерапії при холестерозі жовчного міхура є:• енергетична цінність раціону повинна відповідати енерговитратам організму. При надлишковій масі тіла в харчуванні слід обмежити вуглеводи та високоенергетичні продукти. Особливо небезпечними є сучасні продукти швидкого приготування та кондитерські вироби, багаті на легкозасвоювані вуглеводи та жири, що мають добрі смакові якості. На сьогодні зазначені продукти переважають у раціоні більшості людей, особливо — жителів великих міст, дітей, молоді та осіб середнього віку. У харчуванні перевагу слід надавати нежирним сортам м'яса, рибі, молочним продуктам. Із продуктів, багатих на вуглеводи, найбільш оптимальними є страви із цвітної, білокачанної та інших видів капусти, зеленого горошку, кабачків, баклажанів, перцю, томатів, зелені. Страви із круп теж бажано обмежувати, а при ожирінні — виключати. Контролем за відповідністю вживаної енергії та її витратами є маса тіла. Крім цього, до рекомендацій щодо харчування можна додати такі поради:• обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів, які при надлишковому надходженні до організму легко перетворюються на жир та є джерелом ендогенного холестерину;• забезпечити вживання вітамінів та мінералів, задля систематичного надходження до організму яких рекомендується вживати вітамінно-мінеральні комплекси; особлива увага має приділятися препаратам, що містять селен, вітамін С, хром, цинк та інші біологічно активні компоненти;• для покращення холестеринового обміну в раціоні хворих має бути достатня кількість харчових волокон. Рекомендуються овочеві салати, пюре або вживання адаптованих і готових форм пектину;• хворим також можна рекомендувати харчові біологічно активні добавки (лецитин, омега-3, L-карнитин, коензим Q10), які нормалізують обмін речовин.Для покращення функціонального стану печінки хворим на холестероз жовчного міхура слід призначати гепатопротектори рослинного походження та препарати есенціальних фосфоліпідів. За наявності у таких хворих жирової інфільтрації печінки препаратом вибору є лецитин тривалими курсами.З метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчного міхура слід:• дотримуватися режиму харчування. Відомо, що жовчний міхур скорочується під дією гормону холецистокініну, який виділяється під впливом компонентів їжі (насамперед — жирів), особливо виражений міхурний рефлекс виникає при вживанні сирих яєчних жовтків;• найважливіше значення має скорочення жовчного міхура у вечірній час. Така методика дієтотерапії пояснюється тим фактом, що обмін речовин у денний та нічний періоди різний. Удень обмін речовин спрямований на забезпечення організму енергією, вночі переважають процеси накопичення, тому ріст холестеринових каменів, збільшення депо жиру та інші процеси депонування відбуваються здебільшого в нічний період. Відомо, що нічна порція жовчі навіть у здорових людей є літогенною, тобто схильною до утворення каменів. Скорочення жовчного міхура після вечері звільняє орган від жовчі і скорочує тривалість нічного застою жовчі. Хвоим з метою скорочення жовчного міхура можна рекомендувати кефір з додаванням 2 чайних ложок олії або гранульованого лецитину, розтерті сирі яєчні жовтки з 1 чайною ложкою меду, овочеві салати з олією, шматочок сирого сала;• прийом жовчогінних середників рослинного походження — фебіхол, жовчогінний чай тощо;• рекомендовані мінеральні води з великим вмістом магнію, наприклад, Моршинська, періодичні курси тюбажів.

Усі ці заходи мають проводитися систематично, а основою повинне бути раціональне харчування.

Основою нормалізації функціонального стану інших органів травлення є терапія різних порушень травної системи. Особливу увагу слід приділити функціональному стану кишківника. Кишкова мікрофлора має великий вплив на метаболізм жовчних кислот, тому порушення мікробіоценозу кишківника слід відкоригувати дієтою та прийомом пробіотиків.

Профілактика холестерозу жовчного міхура заключається у виявленні груп підвищеного ризику і корекції порушень обміну речовин, стану печінки та жовчного міхура у осіб, схильних до розвитку уражень жовчовивідних шляхів.

Фактори ризику холестерозу жовчного міхура повністю збігаються з факторами, які спричиняють виникнення холестеринового холелітіазу, а саме:• генетична схильність;• зниження холатоутворюючої функції печінки;• вагітність;• дисгормональні порушення;• нераціональне харчування;• ожиріння;• прийом гормональних контрацептивів;• голодування;• зниження скоротливої функції жовчного міхура;• запальні зміни слизової оболонки жовчного міхура.Виявлення груп підвищеного ризику та своєчасне проведення коригуючої терапії дозволить зменшити частоту та розвиток важких форм холестерозу жовчного міхура.

Таким чином, холестероз жовчного міхура можна визначити, як захворювання, при якому загальні порушення обміну речовин проявляються інфільтрацією стінки жовчного міхура ефірами холестерину. Важливим патогенетичним фактором холестерозу жовчного міхура є збільшення вмісту холестерину в жовчі, за якого слизова оболонка жовчного міхура, подібно стінці артерії, поглинає ефіри холестерину. Механізми розвитку даної хвороби нагадують патогенез холестеринового холелітіазу. Лікування ускладнених форм та калькульозного холестерозу жовчного міхура хірургічне, лікування хворих з некаменевим холестерозом жовчного міхура складається з прийому препаратів урсодезоксихолєвої кислоти та проведення заходів, спрямованих на нормалізацію обміну речовин, покращення функцій печінки та моторно-евакуаторної функції жовчного міхура.

Література

[1]. Анохіна Г. А. Дискінезії жовчного міхура та сфінктерів жовчовивідних шляхів// Укр. мед. часопис. — 1997. — № 1. — С. 31-36.

[2]. Апросина З. Г. Хронические диффузные заболевания печени (современные тенденции)// Клиническая фармакология и терапия. — 1996. — № 1. — С. 14-18.

[3]. Бочарова Л. Метаболизм желчных кислот// Сов. медицина. — 1985. — № 5. — С. 84-87.

[4]. Бурков С. Г., Гребенев А. Л. Факторы риска развития желчнокаменной болезни. Статистические данные// Клиническая медицина. — 1994. — № 3. — С. 59-62.[5]. Валенкевич Л. Н. Биохимические показатели желчи у больных холециститом// Врачебное дело. — 1987. — № 7. — С. 60-62.[6]. Воробьев Л. П., Салова Л. М., Маев И. В., Пархатова С. Я. Роль различных методов исследования в диагностике функциональных расстройств в желчевыводящей системе// Клиническая медицина. — 1996. — № 9. — С. 35-38.