Хвороба (синдром) Шегрена
Визначення. Хвороба Шегрена – первинний синдром Шегрена – системне аутоімунне захворювання, що характеризується лімфоплазмоклітинною інфільтрацією епітеліальних залоз з найбільш частим ураженням слинних і сльозних залоз. Виходячи з патогенетичних механізмів розвитку захворювання H.M.Moutsopoulos i T.Kordossis (1995) визначили синдром Шегрена як аутоімунний епітеліоліт.
Окрім первинного синдрому Шегрена, виділяють вторинний синдром Шегрена, що розвивається на фоні дифузних захворювань сполучної тканини, системних васкулітів, саркоїдозу, аутоімунних хвоорб печінки, тиреоїдиту Хашимото, ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту.
В 1933 році шведський офтальмолог H.S.Sjogren детально описав симптомокомплекс, що включає судий кератокон¢юнктивіт і ксеростомію у хворого на поліартрит. З того часу це захворювання носит його ім¢я.
Етіологія. Причина хворобиШегрена невідома. Обговорбється участь вірусної інфекції, передусім вірусу Епштейн-Барра, цитомегуловірусу, вірусу непатиту В. Як провокуючийчинник розглядаються психоемоційний стрес.
Патогенез. Патогенетичні механізми хвороби Шегрена остаточно невідомі. Важлива роль відводить генетичним факторам. Серед пацієнтів із хворобою Шегрена відзначена більша частота носійства антигенів гістосумісності HLA D8, DRW 3, Ia-715, Ia-35, що не характерно для вторинного синдрому Шегрена.
Схематично патогенез захворювання можна представити наступним чином: вірус (як можливий етіологічний фактор) занурюється в епітеліальні клітини вивідних протоків екзокринних залоз, пошкоджуючи їх. Ушкоджені епітеліальні клітини набувають незвичні для них властивості імунокомпетентних клітин, що дозволяє їм виконувати роль антигенпрезентуючих клітин і запускати імунопатологічний процес. Пошкождені клітини викликають хемотаксис лімфоцитів у вогнище, які продукують прозапальні цитокіни, формують цитотоксичні клітини, активують В-лімфоцити і їх трансформацію на плазматичні клітини з продукцією величезної кількості аутоантитіл, формування циркулюючих імунних комплексів. Все це зумовлює вторинне пошкодження клітин епітелію, призводить до уражень судин. Тому синдром Шегрена і визначають як “аутоімунний епітеліоліт”.
Класифікація.
Таблиця 5.30.
Робоча класифікація синдрому Шегрена розроблена Інститутом ревматології РАМН.
Виділяють 2 варіанти перебігу хвороби Шегрена:
Підгострий перебіг притаманний для більшості хворих (60-70%) з дебютом захворювання, як правило, у віці до 30 років. Характерно втягнення в патологічний процес не тільки ексзокринних залоз, але й інших органів. Інакше цю форму нгазивають системною. Початком захворювання завжди є паротит. Для цього варіанту характерна висока лабораторна активність упрдовж усього періоду захворювання і розвиток системних уражень у перші роки хвороби.
Хронічний варіант захворювання зустрічається у 30-40% хворих, у яких хвороба дебютувала у зрілому віці (біля 50 років).Ця форма характеризується клінічними проявами з боку екзокринних (переважно слинних і сльозних) залоз і тому інакше називається залозистою або локальною. У хворих практично відсутні ознаки вісцеральних уражень, проте функціональні порушення екзокринних залоз виражені значною мірою і більше, ніж при підгострому варіанті.
Згідно з класифікацією МКХ-10 хвороба Шегрена класифікується у рубриці:
М 35.0 Сухий синдром (Шегрена).
Приклади формулювань клінічних діагнозів:
1) Хвороба Шегрена, підгострий перебіг, активність ІІ, початкова стадія. Паренхіматозний паротит (гіпофункція слинних залоз І-го ступеня), ксеростомія. Сухий кератокон¢юнктивіт (гіполакримія І-го ступеня). Артрит променевозап¢ясткових і гомілковоступеневих суглобів (ФНС І). Синдром Рейно.
2) Хвороба Шегрена, хронічний перебіг, активність І, пізня стадія. Паренхіматозний сіалоаденіт (гіпофункція слинних залоз ІІ ступеня), ксеростомія, адентія. Сухий кератокон¢юнктивіт (гіполакримія ІІІ-го ступеня), фотофобія. Сухий трахеобронхіт. Сухий кольпіт.
Таблиця 5.31.
Клініко-морфологічні і функціональна характеристика уражень
Клініка. Клінічний спектр хвороби Шегрена визначається з одного боку аутоімунними екзокринопатіями, а з іншого – системними проявами.
Екзокринопатії.
1. Ураження сльозних залоз – найчастіше у вигляді сухого кератокон¢юнктивіту. Основний прояв цього синдрому – ксерофтальмія. Хворих турбують відчуття печії, різі, чужорідного тіла. По мірі прогресування хвороби поступово розвивається світлобоязливість і знижується гострота зору. Залежно від стадії хвороби Шегрена клінічні форми сухого кератокон¢юнктивіту можна поділити на початкову (сухий хронічний кератокон¢юнктивіт, сухий хронічний блефарокон¢юнктивіт, епітеліальна дистрофія рогівки І ступеня), виразну (епітеліальна дистрофія рогівки ІІ-ІІІ ступенів) і пізню (нитчастий кератит, бульозно-нитчистий кератит, ксероз рогівки). Найбільш грізним ускладненням сухого кератокон¢юнктивіту є перфорація рогівки внаслідок витончення її тканини.2. Хронічний паренхіматозний сіалоаденіт є другим компонентом екзокринопатії, до його проявів відносять сухіть слизової оболонки порожнини рота – ксеростомія (внаслідок зниження продукціїслини), збільшення слинних залоз, рецидиви паротиту. Хворі подають скарги на сухість в роті, яка спочатку з¢являє ться епізодично, на фоні емоційного напруження, при розмові, а в подальшому стає постійною; з¢являється печія і біль при прийомі їжі, утруднення при ковтанні їжі, виникає потреба у постійному змочуванні рота. Важливим симптомом, що підтверджує ксеростомію, є швидко прогресуючий множинний пришийковий карієс, що призводить до повної адентії. Часто приєднується бактеріальний чи мікотичний стоматит, що ускладнює перебіг основного захворювання. Збільшення біля вушних залоз розвивається поступово після чергового рецидиву паротиту. За умов вторинного інфікування пальпація збільшених білявушних залоз неболюча. Загострення паротиту супроводжується загальними симптомами запалення.
- ультразвукове дослідження – характерними сонографічними ознаками паренхіматозного сіалоаденіту є негомогенність паренхіматозного рисунка і зниження ехогенності залози.
- сіалометрія – виконується для оцінки функції слинних залоз. У здорових людей нестимульований тік слини становить більше 1,5 мл за 15 хв. При хворобі Шегрена цей показник завжди понижений. Можливо оцінювати стимульований (вітамін С, сік цитрини тощо) тік слини, який у нормі повинен перевищувати 2,5 мл за 5 хв.
- сцинтиграфія слинних залоз – відображає захоплення і секреція 99Тс упродовж 60 хв. після його довенного введення, що характеризує швидкість виділення слини.
- біопсія малих слинних залоз – дозволяє виявити лімфоцитарно-плазмоцитарну інфільтрація вогнищево-дифузного чи дифузного характеру.
Лікування. Проводиться ревматологом сумісно зі стоматологом і офтальмологом. Лікування хвороби Шегрена проводять за правилами терапії аутоімунних захворювань. Використовуються глюкокортикоїди і цитостатики у якості базової терапії.
У початковій стадії при відсутності системних проявів призначають преднізолон у дозі 5-10 мг/добу тривало. При високій активності процесу в цій стадії можливе збільшення добової дози глюкокортикоїдів або включення в комплекс цитостатиків (хлорбутин по 2 мг/добу або через день). На пізніх стадіях хворби обов¢язковим є призначення комбінованої терапії преднізолоном із хлорбутином. Наявність системних проявів захворювання вказує на диктує необхідність призначення комбінованої базової терапії у великих дозах. Добова доза преднізолону коливається від 30-40 мг/добу (помірний міозит, імунокомплексний нефрит, кріоглобулінемічна пурпура, альвеоліт) до 60-100 мг/добу (важкий міозит, генералізована лімфаденопатія, гломерулонефрит, виразково-некротичний васкуліт, поліневрит, цереброваскуліт, аутоімунна гемолітична анемія). Серед цитостатиків у даній ситуації використовують циклофосфан дом¢язово по 200 мг 1-3 рази на тиждень. При максимальному ступені активності проводять пульс-терапію.
Нестероїдні протизапальні препарати – використовують диклофенак натрію (100-150 мг/добу), напроксен (750-1000 мг/добу), селективні препарати – месулід, целебрекс, моваліс.
Для покращання сльозної і слинної продукції використовуються інгібітори протеаз – довенне введення контрикалу у дозі 10-30 тис. Од або трасилолу 25-50 тис. Од на 200,0 мл фізіологічного розчину через день, на курс 10-15 введень.
При вираженій сухості бронхів і трахей доцільно використовувати бромгексин по 8-16 мг 4 рази на добу впродовж 3-4 місяців.
Для покращання обмінно-трофічних процесів використовуються солкосерил по 2,0-4,0 мл на день дом¢язово. Широкок використовуються антиоксидантну терапію (вітамін Е).
Місцева терапія ксерофтальмії.
1) Замінна терапія: закапування “штучних сліз” у кон¢юнктивальну порожнину по 1-2 краплі від 3 до 10 разів на добу. Як штучні сльози використоуються очні краплі на основі гідроксилпропілцелюлози (лакрисерт, лакрил, тіарсол), гідроксицелюлози (слерз, літирс) і гідроксиметилцелюлози (лакрисин, лакрисифі). Для зволоження кон¢юнктиви також використовують гідрофільні контактні лінзи. Для стабілізації сльозної плівки використовують середники, що розріджують муцин (ацетилцистеїн 5% розчин, лекозим у вигляді розчину тощо). З метою покращання метаболічних процесів у кон¢юнктиві і рогівці використовують цитраль 0,01% розчин, офіцинальні препарати (вітасік, вітафакол, тауфон), періорбітальні новокаїнові блокади.
2) Лікування інфекційних ускладнень: левоміцетин 0,25% розчин, альбуцид 20% розчин, фурацилін розчин 1:5000.
3) Скорочення випаровування сльозної плівки: герметичні окуляри.
4) Стимуляція сльозопродукції – електростимуляція.
Лікування ксеростомії.
1) Замінна терапія – полоскання, змачування слизової оболонки порожнини рота штучної слиною, мінеральною водою.2) Стимуляція салівації: підшкірні ін¢єкції 0,5% розчину галантаміну на курс 30 ін¢єкцій; розчинні таблетки, що вміщують аскорбінову кислоту і натрію перкарбонату; декамінова карамель; жувальні резинки; таблетовані форми пілокарпіну.
3) Покращання регенерації епітелію слизової оболонки порожнини рота: новокаїнові блокади білявушних залоз (підшкірне введення 0,5% розчину новокаїну по 20-30 мо, на курс 10-15 процедур); мазі із солкосерилом, метилурацилом, обліпіхова олія, масло шипшини; розіини штучної слини з муцином.
4) Протизапальна терапія: ЕНКАД (суміш продуктів ферментного гідролізу дріжжів) по 150 мг/добу у вигляді аплікцій; 10% розчин глюконату кальцію довенно чи дом¢язово; компреси 30% розчину димексиду на ділянку білявушних і підщелепних залоз упродовж 30 хв. Часто використовуються аплікації димексиду з гідрокортизоном, аскорбіновою кислотою, гепарином, нестероїдними протизапальними препаратами.
5) Внутріпротокове введення метипреду (20-50 мг, розчиненого в 1,0 мл 0,5% розчині новокаїну).
6) Лікування швидко прогресуючого карієсу, протезування зубів.
Профілактика. Спрямована на попередження загострень хвороби, працевлаштування пацієнтів, своєчасне застосування симптоматичної терапії, лікування інтеркурентної інфекції. Хворі із хворобою Шегрена підлягають диспансерному спостереженню у стоматолога і офтальмолога.