Хвороба рейтера. (уретроокулосиновіальний синдром, синдром Фісенже-Леруа)

Визначення. Хвороба Рейтера – запальне захворювання суглобів, що розвивається у тісному хронологічному зв’язку з інфекцією сечостатевого чи кишкового тракту і проявляється класичною тріадою симптомів: уретрит, кон’юнктивіт, артрит, які розвиваються одночасно чи послідовно. Визначати даний симптомокомплекс як хворобу Рейтера прийнято на Міднародному ревматологічному Конгресі в Монако в 1964 році.

Етіологія. Розрізняють 2 форми хвороби Рейтера: ентероколітичну (епідемічну), що виникає після спалаху ентероколіту різної природи – дизентерійної, ієрсиніозної, шигельозної, сальмонельозної, та урогенітальну (спорадичну), де клінічним виявам передує венеричне захворювання і зараження відбувається статевим шляхом.

1. ХР викликається хламідіями (Chlamidia trachomatis). Цей мікроорганізм передається статевим шляхом і виявляється в епітелії уретри, кон’юнктиви та синовіоцитах.

2. При постентеритних формах синдрому Рейтера мають значення наступні мікроорганізми: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteridias, Salmonella typhimurium, Shigella dysenteria, Shigella flexneri, Campilobacter jejuni.

3. Має значення спадкова схильність, маркером якої є антиген гістосумісності НLA В27 (у 75 –95% хворих).

Патогенез. При статетовому зараженні в сечостатевих органах розвивається вогнище запалення, звідки хламідії розповсюджуються в різні тканини. Розвивається аутоалергічна реакція, від виразності якої залежить характер перебігу недуги.

Класифікація. Форми перебігу (Агабабова Э.Р., 1989):

1. гостра – тривалість симптомів до 6 міс., які безслідно регресують.

2. рецидивуюча – з повторними суглобовими атаками, які виникають спонтанно, або ж у зв’язку із загостренням уретриту чи хламідійною реінфекцією.

3. первинно-хронічна – перебігає без ремісії, клінічні прояви утримуються більше 1 року.

Згідно із клсифікації МКХ-10 хвороба Рейтера відноситься до реактивних артритів:

М 02 Реактивні артрити

М 02.3 Хвороба Рейтера

М 02.1 Післядизентерійна артропатія

М 02.9 Реактивна артропатія, неуточнена

Приклади формулювання діагнозу.

1. Хвороба Рейтера (спорадична форма); уретрит, катаральний конюнктивіт, поліартрит, гострий перебіг. П’ятковий бурсит, ахіллодинія. ФНС ІІ.

2. Хвороба Рейтера (спорадична форма); хронічний перебіг. Хронічний простатит. Поліартрит міжфалангових суглобів ступнів, плеснофалангових, гомілковоступневих. Синовіт лівого гомілковоступневого суглоба. ФНС ІІ. П’ятковий бурсит, кератодермія підошв. Афтозний стоматит.

Клініка.

1. Уражаються переважно чоловіки сексуально-активного віку з наявним запаленням сечостатевих органів; жінки хворіють рідко.

2. В анамнезі випадковий статевий контакт за 1-2 місяці до захворювання суглобів. Дебют хвороби частіше за все проявляється ураженням сечостатевих органів: уретрит, простатит, цистит, у жінок – цервіцит, вагініт.

3. Ураження очей наступає після уретриту, частіше проявляється кон¢юнктивітом, рідше іритом, іридоциклітом, увеїтом, ретинітом. Кон¢юнктивіт зазвичай буває двобічним, катаральним, слабовираженим, триває 1-3 дні, тому нерідко не діагностується, має схильність до рецидивування. У 35% хворих може ускладнитися переднім увеїтом, обумовлюючи в майбутньому сліпоту.

4. Суглобовий синдром частіше проявляється поліартритом (65%), олігоартритом (29%), чи моноартритом (6%). Розвивається гостро чи підгостро.

Провідна ознака – множинне асиметричне ураження суглобів нижніх кінцівок, з послідовним втягненням суглобів знизу до верху (“сходинчасте ураження”). Суглоби верхніх кінцівок уражаються відносно рідко. Найбільш часто поражаються суглоби ніг – колінні, гомілково-ступневі, плесневі, плеснофалангові, а також крижово-здухвинні. Характерним є асиметричний артрит суглобів ступнів, з втягненням у процес суглобів великого пальця, що імітує “подагричний” приступ. Також характерна дефігурація суглобів пальців ступнів за типом “сосисок”. Болі в суглобах посилюються в ночі та вранці, шкіра над ураженими суглобами нерідко запально змінена, з’являється випіт в суглобах. Найважче перебігає артрит колінних суглобів, що супроводжується різко вираженим синовітом, випотом у суглоб, значним обмеженням функції, атрофією прилеглих м’язів.

Сакроілеїт надзвичайно рідко проявляється клінічно, перебігає як однобічний процес, не призводить до тугорухомості хребта, не домінує в клінічній картині. Як правило, сакроілеїт ы спондилоартрит є рентгенологічною знахідкою.

5. Ураження зв’язкового апарату. Для хвороби Рейтера настільки характерні тендиніти ы бурсити, що наявність їх дозволяє запідозрити цю недугу у чоловіків навіть при відсутності інших клінічних ознак. Характерні ахіллобурсити, підп’яткові бурсити, періостити п’яткових бугрів.6. Окрім класичної тріади нерідко виявляються такі важливі діагностичні ознаки, як ураження шкіри та слизових оболонок: кератодермічні зміни шкіри долонь ы підошв, псоріазоподібні висипи, ерозії головки статевого члену, цирцинарний баланіт, виразковий глоссит, стоматит ерозивний, з афтами, проктит, трофічні зміни нігтів. Ці ураження настільки характерні, що інколи говорять про тетраду Рейтера.

7. Вісцеральні прояви: лихоманка, що в перші дні сягає 39-400С, остуда, у подальшому - тривалий субфебрилітет. Ураження серця (43%) за типом міокардіодистрофії чи міокардиту; нерідко формування аортальногї вади серця (10-12%); лімфоаденопатія; ураження легень (вогнищева пневмонія, плеврит). Описані ураження нирок – нефрит, пієлонефрит, що ускладнюється амілоїдозом. Ураження нервової системи (7%) перебігає у вигляді невритів, поліневритів, енцефаломієлітів; зустрічаються й психічні розлади (неврози, психози). Надзвичайно часто уражається м’язовий апарат з розвитком виразних м’язових атрофій, особливо м¢язів нижніх кінцівок.

Хвороба Рейтера має рецидивуючий перебіг. Загальна тривалість гострих випадків хвороби становить 3-6 місяців. Проте нерідко хвороба набуває затяжного і хронічного перебігу, де ознаки активного артриту зберігаються до 9-12 місяців. Особливо важко перебігають форми з полісиндромними проявами і вісцеритами.

Узагальнюючу картину клінічних і параклінічних особливостей хвороби Рейтера наводяит И.И.Ильин і Ю.Н.Ковалев (1985):

1) Гостра атака артриту, незалежно від тяжкості ураження, як правило, закінчується видужанням, навіть без лікування через 2-6 міс.

2) Уражаються переважно суглоби ніг у чоловіків сексуально-активного віку з наявністю запалення сечостатевої сфери.

3) Поступове (сумаційне) ураження суглобів нижніх кінцівок, причім знизу вверх.

4) Асиметричні ураження суглобів.

5) Виразні об¢єктивні симптоми артриту.

6) У дебюті – лихоманка без остуди, що не знімається саліцилатами

7) Раннє виникнення м¢язової атрофії, втрати маси тіла, розвиток ахіллодинії, п¢яткових чи інших бурситів.

8) В анамнезі випадковий статевий контакт за 1-3 міс до захворювання суглобів.

Діагностика. При постановці діагнозу хвороби Рейтера Э.Р. Агабабова (1989) рекомендує користуватися наступними положеннями:

1. розвиток захворювань, головним чином, у чоловіків до 40 років;

2. наявність хронологічного зв’язку між сечостатевою чи кишковою інфекцією і розвитком артриту;

3. гострий несиметричний артрит суглобів нижніх кінцівок, особливо ступнів, з ентезопатіями та п’ятковим бурситом;

4. ознаки запалення в урогенітальному тракті і виявлення хламідій у зіскобах з епітелію уретри;

5. однобічний сакроілеїт (рентгенологічна ознака);

6. ураження слизової оболонки рота (неболючі виразки, афти), статевих органів (цирцинарний баланіт), кератодермія підошв;

7. відсутність у крові RF;

8. носійство антигену НLA В27 .

Лабораторні дані:

1. загальний аналіз крові: ознаки гіпохромної анемії, помірний лейкоцитоз, зростання ШОЕ;

2. аналіз сечі: виражена чи помірновиражена лейкоцитурія; в аналізі сечі за Ничепоренко більше 6 тис. лейкоцитів в 1 мл; тристаканна проба – лейкоцити в першій порції сечі;

3. біохімічний аналіз крові: підвищення рівнів серомукоїда, сіалової кислоти, С-РБ, фібрину, α2 і γ- глобулінів. RF- від¢ємний.

4. дослідження секрету передміхурової залози – більше 10-15 лейкоцитів у полі зору, зменшення кількості лецитинових зерен;

5. дослідження зішкробів із слизової оболонки уретри, цервікального каналу, кон¢юнктиви на виявлення хламідій;

6. імунологічне дослідження на виявлення антихламідійних антитіл;

7. дослідження синовіальної рідини – зміни запального типу: муциновий згусток пухкий, лейкоцитів 10-50 × 109\л, 70 % складають нейтрофіли, рівень комплементу нормальний, RF – не визначається.

Рентгенографія.

Рентгенографічні зміни виявляються лише при хронічному перебігові хвороби.

Характерні ознаки:

1. білясуглобовий, а пізніше дифузний остеопороз;

2. асиметричні узури суглобових поверхонь;

3. виражена періостальна реакція, особливо при ураженні суглобів ступнів;

4. на пізніх стадіях хвороби – формування кісткових шипів, остеофітів. Найбільш улюблена локалізація – остеофіти в ділянці п’яткового бугра, здухвиних, лонних кісток, формування паравертибральних оссифікатів;

5. однобічний сакроілеїт (30 – 50% хворих).

Лікування.

1. Етіологічне лікування: основою терапії хвороби Рейтера є антибіотики, призначення яких повинно бути якомога раннім.

У першій фазі (інфекційно-токсичній) хвороби призначають антибітики тетрациклінового ряду та макроліди:

- тетрациклін до 2 г на добу (розподілити на 4 – 6 прийомів)

- доксацикліна гідрохлорид (вібраміцин) по 0,1 г 2 рази на добу

- метацикліна гідрохлорид (рондоміцин) по 0,3 г 4 рази на день

- еритроміцин по 0,5 г 4 рази на день

- олеандоміцин по 0,5 г 4 рази на день- ерициклін (еритроміцин + окситетрациклін у співвідношенні 1:1) по 0,5 г 4 рази на день

При ієрсиніозній інфекції призначають левоміцитин, гентаміцин. Найбільш дієвими при хворобі Рейтера є препарати фторхінолонового ряду:

- ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на день

- норфлоксацин по 400 мг 2 рази на день.

Тривалість антибактеріальної терапії становить від 2 до 4 місяців. Ефективність терапії повинна контролюватися бактеріологічними і серологічними методами.

2. Місцеве лікування запального вогнища в сечостатевій системі.

У інфекційно-токсичну фазу хвороби проводять інстиляції в сечовипускний канал 20% р-ном димексиду та метициліну по 0,5 г щоденно впродовж 10-15 днів, масаж простати (на курс 12-15 масажів). У аутоалергічну фазу хвороби при хронічному простатиті проводять трансперитонеальні ін’єкції гідрокортизону (125 мг) в передміхурову залозу. У період ремісії рекомендується мулолікування у вигляді ректальних тампонів чи “трусів”, індуктотермія промежини, СМТ із ректальним випроміненням, діадинамофорез трипсину, лідази, іхтіолу.

У цей період масаж простати не застосовують, так як це може призвести до загострення інфекційного процесу, посилення суглобового синдрому, загострення увеїту та синовіту, фебрилітету. Лікування аднекситу та вагініту у жінок проводиться гінекологом.

3. Базові препарати.

Амінохінолінові препарти застосовують при хронічному перебізі хвороби Рейтера:

- Делагіл 250 мг 1 раз на добу на ніч впродовж року;

- Плаквеніл по 200 мг 1 раз на добу на ніч впродовж року.

При постентероколічних формах хвороби Рейтера призначають сульфазалазин чи салазопіридазин в дозі 1,5-2 г на добу.

4. НСПЗП.

Застосовують при суглобовому синдромі. Препаратами вибору є індометацин 100 – 150 мг на добу або його ретардні форми. Також призначають вольтарен 100 мг на добу, сургам 600 мг на добу, ортофен 100 мг на добу, ібупрофен 1200 – 2000 мг на добу, напроксен 750 мг на добу. При вираженій суглобовій декомпенсації призначають НСПЗП внутрім’язево (реопірин 3,0; пірабутол 5,0 внутрім’язево 1 раз на день, впродовж 5 – 7 днів) з подальшим переходом на пероральний прийом.

5.При хронічному торпідному перебізі захворювання застосовують імуномодулятори:

- Метилурацил 0,5 г 4 рази на день, 12 – 15 днів;

- Левамізол 0,15 1 табл 1 раз на день, 3 дні підряд;

- Препарати вилочкової залози;

- Пірогенал – починають з 100 МПД, через 48 год дозу збільшують на 100 МПД, поступово доводячи її до 1000 МПД. Лікування поєднують з антибіотикотерапією.

Профілактика. Міри первинної профілактики повинні зводитися до дотримання вимог санітарії і гігієни, лікуванню уретритів (не тільки гонорейних, але й негонорейних), циститів, пієлонефритів, запалень жіночих статевих органів; ретельний вибір статевого партнера. Вторинна профілактика захворювання включає тривале застосування препаратів базового ряду (делагіл, плаквеніл), а також систематичний контроль і при необхідності відповідне лікування інфекцій сечостатевої системи. При наявності у хворих хламідійної інфекції необхідне обстеження і лікування їх статевих партнерів, які можуть бути безсимптомними носіями хламідій.

Прогноз. Загальна тривалість гострих випадків захворювання становить 3-6 міс., процес зазвичай закінчується регресією усіх симптомів. Однак нерідко хвороби може прийняти затяжний характер, триваючи 9-12 місяців. Хвороба Рейтера може рецидивувати впродовж перших 3-5 років, але, як правило, не призводить до важких деформацій і інвалідизації пацієнтів.