Медична етика: принцип біоетики, принцип “не нашкодь

Принцип біоетики.

Розглянувши у першому розділі генезу біоетичної думки, можна зробити такий висновок: біоетика, передусім, є спробою створення особливого систематичного мислення, напрямленого на аналіз різноманітних втручань людини у медикобіологічні процеси. Проте перед цим мисленням постає завдання – виявити такі цінності і норми, які повинні регулювати не тільки поведінку людини, а й втручання науки і техніки в усі прояви життя. Тобто мова йде про вироблення основних принципів біоетичного судження.

Але це досить нелегко зробити. По-перше, суттєвим стає нехтування вироблених тисячоліттями європейських цінностей і норм. Згадаймо, наведену Ортегою-і-Гасетом історію про цигана, котрий пішов сповідатися, але совісний священик сперш спитав його, чи він знає Божі заповіді. На що циган відповів: “Присяйбі, панотче, я хотів вивчити їх, та пішов поголос, що їх мають скасувати”.

Подібним є становище у сучасному світі. Іде поголос, що європейські заповіді вже неважні, і таким чином люди – одиниці і народи – користаються з нагоди, щоб зажити без законів. Бо поза європейськими законами не було інших ( ;с.99). Так, європейські заповіді втрачають свою силу. Але в цьому, можливо, і полягає завдання біоетики, щоб відродити їх, піднявши на новий більш якісний рівень.

По-друге, всі сьогодні погоджуються з тим, що перед науками про життя необхідно ставити етичні вимоги. Проте не всі приходять до єдиного формулювання етичних норм чи теоретичного обґрунтування етичних суджень. Напротязі багатьох століть в європейській культурі формувались, замінюючи один одного, різноманітні моральні принципи, правила і рекомендації. Тому, враховуючи усю багатоманітність існуючих етичних теорій, як вірно зазначає Б.Юдін, було б просто дурістю сподіватися на віднайдення такого принципу чи групи принципів, який би задовільнив всіх

( 1; с.5). Всередині біоетики існують різні етичні критерії, які нелегко

примирити між собою, тому мова може йти тільки про “формальні правила,

які ґрунтуються на принципі терпимості будь-якої етики” (2; с.45).

У біоетичній практиці діє цілий арсенал різних етичних правил і принципів: утилітарних, деонтологічних, теологічних, віртуальних, які дуже часто суперечать одне одному. Представники утилітарної та деонтологічної етики (головних напрямів біоетики) додержуються не тільки різних принципів, але й різних філософських та світоглядних основ цих принципів. Відмінності цих напрямів зосереджуються на лінії “корисне – належне”. Але навіть у цьому випадку прагматикам і ідеалістам не вдається чітко розмежувати основи своїх теорій, що засвідчує їх постійне апелювання до “загальних” положень: відвертості, інтуїції, природного права людини, традиції та ін.

Тривалий час в англомовній літературі з біоетики панував принципіальський підхід, який використовував тільки два принципи – принцип благодіяння і принцип справедливості. Але з часом цей підхід піддається гострій критиці, що спричинило появу інших підходів. Так, англійський філософ Р.Віч до першорядних принципів, що діють у біоетиці, до вже відомих принципів благодіяння і справедливості, залічує автономію особистості, чесність, прагнення уникнути людської смерті. Т.Богамп і Дж.Чілдрес називають такі первинні принципи як автономія, “не нашкодь”, благодійність, справедливість (4). Франкена говорить про принцип справедливості, принцип рівноправ’я та принцип милосердя, який зобов’язує нас сприяти всезагальному благу, запобігати шкоді й творити добро.

Важливо зазначити, що характер вибору та об’єднання будь-яких принципів як засадничих для сучасної етики буде мати емпіричний характер.

Ми зупинимось на широковідомій концепції американських спеціалістів у сфері біоетики Т.Богампа і Дж. Чілдреса, бо саме їхня концепція, за словами Б.Юдіна, дозволяє в систематичній і зрозумілій для сприйняття формі викласти етичні засади біомедицини ( ;.с.5). Крім того, саме ці принципи прозвучали на IV Всесвітньому конгресі з біоетики (Токіо,

1998р.):

-визнання автономії особистості, права людини самій розв’язувати усі питання, що стосуються її саме, психіки, емоційного стану. Всі різновиди процедур повинні здійснюватися за умови поінформованої згоди особистості;

-дотримуватися принципу справедливості – рівного способу до суспільних благ. Насамперед це стосується охорони здоров’я та технологій, якщо вони використовують суспільні кошти, права платників податків на рівну частку необхідних для нормального життя засобів із суспільних фондів;

-дотримуватись гіппократівського “не нашкодь”;

-дотримуватись розширеного зазначеного принципу Гіппократа: ”не лише не нашкодь, а й чини добро”.

Проте і ці принципи можуть видатися утопістичними, як на сьогодні.Річ у тому, як вірно зазначає Кисельов, біоетичну конкретику майже не можливо “втиснути” в певний біоетичний “кодекс”. Заборони тут виявляють свою неефективність, особливо, коли врахувати процес досить-таки специфічної комерціалізації сучасної медицини, зокрема й науки загалом. Саме тому до розв’язання таких біоетичних проблем як евтаназія чи трансплантація слід поставитися обережно й зважено. Такого класу проблеми не розв’язуються раз і назавжди. Біоетика стосовно цього є радше не сферою нормативно-теоретичного знання, а логікою осмисленого прецеденту, при чому кожний прецедент біоетики відбувається в екстремальній ситуації – Що ж криється за біоетичними принципами?

Принцип “не нашкодь”.

Принцип “не нашкодь” є найдавнішою формою медичної етики. На латині він звучить як “primun non nocere”, що перекладається на українську мову як “передусім - не нашкодь”. Для біоетики він є досить важливим, оскільки зачіпає сферу моральної відповідальності науковців,

медпрацівників.

У деонтологічній літературі принцип “не нашкодь” відносять до медичної етики Гіппократа. Проте слід відмітити й ту обставину, що цей принцип не є чітко сформульованим у працях Гіппократа. його походження, на думку Богампа і Чілдресса, є надто нечітким (4; с.97).

Гіппократ здійснив своєрідну реформу в медицині: він, згідно Цельсу, “першим відокремив медицину від філософії” ( ;с.8). Відстоюючи суверенітет медицини, він гостро критикує лікарів-філософів, котрі піклуються не про здоров’я людини, а шукають сутність людини і всю сукупність елементів, що її складають, і, головне, намагаються перенести метод філософії в медицину, не бачачи, що в медицині уже давно все є; в ній знайдені і основа, і метод” (7; с.147). Цим методом, на думку “батька медицини”, є метод проб і помилок, який є ефективнішим за філософський, оскільки допоміг медицині зробити багато відкриттів.

Більшість дослідників виводять принцип “не нашкодь” із знаменитої “Клятви Гіппократа” (див. додаток). “Клятву” умовно можна поділити на чотири розділи:

1)вступ – звертання до божества, характерне для тієї епохи;

2)розкриває обов’язки лікаря перед його вчителями, колегами і учнями;

3)охоплює власне терапію, зобов’язує лікаря не здійснювати певних дій – давати отруту, робити аборт, сексуальні зловживання; зберігати лікарську таємницю;

4)закінчення, яке вказує на наслідки виконання чи невиконання клятви.

Власне, тільки третій розділ обґрунтовує моральність поведінки лікаря,

виходячи із принципу, який пізніше буде сформульований як принцип “не

нашкодь”. У “Клятві” читаємо: “Я скерую режим хворих для їхньої користі згідно моїми силами і знаннями, утримуючись від спричинення шкоди і несправедливості”.

Слід відмітити, що в “Клятві” в першу чергу описуються обов’язки лікаря перед своїми вчителями, учнями, колегами, а вже потім перед пацієнтами. За своїм змістом “Клятва” є не стільки кодексом позачасової природи моралі, як вважалося до 18ст., скільки виразом культури свого часу, коли професія лікаря була оповити сакральним ореолом – “адже лікар-філософ рівен Богу” (7; с. 111). У певній мірі, лікар стояв вище закону. Закон існував для тих, хто займався професіями простих смертних, професія лікаря, як і “професія” царя чи жерця була “сильною професією”, якій відповідала “сильна мораль”, описана в “Клятві” (2;с. 3),мораль, яка в першу чергу підносила роль лікаря, що згодом стало приводом для обґрунтування того, що сьогодні ми в негативному значенні називаємо “патерналізмом” в медицині.

Тому доцільніше буде віднести до медичної етики Гіппократа не модель “не нашкодь”, а модель, яка розглядає проблему взаємовідносин лікаря і пацієнта під кутом зору соціальних гарантій і професійних обов’язків медичного співтовариства.

Для біоетики важливо визначити, який зміст ми вкладаємо в словосполучення “не нашкодь”, і , яка саме мається на увазі шкода. Б.Юдін виділяє наступні форми шкоди, виходячи із позицій лікаря:

-шкода через бездіяльність;

-шкода через недобросовісність;

-шкода внаслідок невірних, некваліфікованих дій;

-шкода, навпаки, внаслідок об’єктивно необхідних у даній ситуації дій (1; с. 6).

Кожний із цих різновидів шкоди буде оцінюватися по-своєму,

виходячи з деонтологічної чи утилітаристської позиції.

Коли йдеться про перший різновид шкоди – внаслідок бездіяльності,

треба мати на увазі, що він може належати не так до моральної сфери, як до юридичної. Оскільки в деяких випадках не надання допомоги може викликати правопорушення. Наприклад, якщо черговий лікар не надає відповідної допомоги пацієнтові, його провина буде подвійною. З одного боку, вона є деонтологічною, оскільки він не виконав обов’язки, покладені на нього як на лікаря, а, з іншого, - утилітариською – бездіяльність лікаря спровокувала низку наслідків, шкідливих для пацієнта. В обидвох випадках лікар несе юридичну відповідальність за свої вчинки.Проте, в іншому випадку, коли лікар, не будучи на роботі, не надав допомогу хворій людині, він не несе юридичної відповідальності, але несе моральну відповідальність.

Інший випадок – шкода внаслідок недобросовісного, неналежного виконання своїх прямих обов’язків, або внаслідок спеціального злого наміру (наприклад, лікар просто полінувався виконати певну медичну процедуру) також несе подвійну відповідальність, і є об’єктом скоріш юридичного ніж етичного інтересу. Проте і в цьому випадку силу набирає моральне осудження.

Етичному аналізу піддається і третій різновид шкоди – шкода внаслідок недостатньої кваліфікації лікаря. Саме поняття кваліфікація лікаря, як вірно зазначає Б.Юдін, “має не тільки суто технічний, але й моральний зміст – той, хто, ставши лікарем, не уміє робити те, що звичайно повинен робити лікар, достойний морального осудження” ( ; с. 7). Необхідно мати на увазі, що критерій кваліфікаційності по-різному буде застосовуватися до лікаря “середнього” рівня і до спеціаліста вищої кваліфікації. Так до останнього може використовуватися і такий критерій, як знання і практичне застосування останніх здобутків медичної науки. Крім того, характерною рисою професії лікаря є її наукоємність, яка, виходячи за межі медицини. охоплює здобутки біології, філософії, законодавства, тим самим збільшуючи вимоги до своїх працівників. А це означає, що перед лікарем високої кваліфікації ставляться вимоги не тільки професійного, а в більшій мірі

морального рівня.

Досить абсурдним виглядає четвертий різновид – об’єктивно-необхідна шкода. Адже ми звертаємось до лікаря з єдиною метою: позбутися болі, певних дефектів і отримати якесь благо. Але, якщо поглянути не все очима пацієнта, то побачимо, що будь-яке звернення до лікаря несе в собі вже певний вид шкоди. Можна виділити наступну градацію видів шкоди, яку пацієнту може спричинити лікар:

-Матеріальна шкода. Сам візит до лікаря вже вимагає певних грошових затрат, крім того пацієнт втрачає свій час, який міг би використати для виконання своїх справ або відпочинку.

-Фізична шкода. Внаслідок недобросовісних або некваліфікованих дій лікаря пацієнт може отримати певну фізичну шкоду. Крім того, лікування, назначене лікарем, може включати болючі процедури – виходить, що лікар, бажаючи добра пацієнтові, може спричинити йому біль. А у певних випадках лікар навіть змушений спричинити і більш серйозну шкоду, наприклад, каліцтво, яке зробить пацієнта інвалідом. Останнім часом на плечі медпрацівників важким тягарем може опуститися наступний варіант шкоди: коли смертельно хворий пацієнт, терплячи страшенні муки, вимагає від лікаря швидкої і неболючої смерті.

-Моральна шкода, яка пов’язана з обмеженням свободи пацієнта. Наприклад, лікар назначає певний режим або госпіталізацію пацієнтові, тим самим відчутно обмежує його свободу. Сюди також належить шкода, спричинена наданням пацієнтові інформації про його стан і прогноз його захворювання. Й цьому випадку шкоду можна нанести як і приховуючи інформацію, так і надаючи пацієнтові повну і вичерпну інформацію.

З одного боку, обманюючи людину ми тим самим вже наносимо їй

шкоду, оскільки принижуємо її гідність. Крім того, хвора людина без недостатньої або неправдивої інформації може нанести шкоду не тільки собі, а й навколишнім. Але з іншого боку, значна шкода є й у випадку, коли пацієнтові, не враховуючи його психологічний стан, повідомляється правдива, проте безжалісна інформація.

З інформацією пов’язаний і такий вид шкоди, коли лікар чи медпрацівник надає медичну інформацію про пацієнта третій особі (навіть, якщо закон і вимагає надання цієї інформації, щоб запобігти заподіянню шкоди іншим людям), лікар тим самим порушує правило конфіденційності (яке ми детально розглянемо у підрозділі, присвяченому біоетичним проблемам).

Проаналізувавши можливі різновиди шкоди, яку може заподіяти лікар пацієнтові, необхідно відмітити, що в ніякому випадку принцип “не нашкодь” не слід тлумачити буквально, бо тоді лікарю взагалі б прийшлося відмовитися від будь-якого втручання.

Коли ми говоримо “не нашкодь”, то мова йде про шкоду, яка з неминучістю постає перед пацієнтом. Але неминучою шкода може бути виправданою тільки в тому випадку, коли, зазнавши шкоди від лікаря в кінцевому рахунку отримає від нього певне благо.

Тут важливо, як зазначає Б.Юдін, “по-перше, щоби заподіяна шкода не переважувала те благо, яке здобувається в результаті медичного втручання, а, по-друге, щоб при виборі варіанту дій, сама по собі ця шкода була мінімальною порівняно з усіма можливими варіантами”. (1; с. 9) Тобто принцип “не нашкодь” не несе в собі вимогу відмови від будь-якої шкоди, а передусім намагається регламентувати об’єктивно-неминучу і мінімальну шкоду.Крім того шкода, яку спричинює лікар, може стосуватися не тільки пацієнта. Так в ситуації, коли є загроза життю вагітній жінці, може виникнути необхідність аборту, тобто нанесення непоправної шкоди невинній людській істоті. Особливо неоднозначно порушується ця проблема в клінічній трансплантології, коли вирішується справді гамлетське питання: ”кому жити, а кому померти?”. Звідси і специфіка деонтологічних принципів

в трансплантології, стрижнем якої є головна і фундаментальна заповідь Гіппократа: “не нашкодь” (8; с. 141). Проте для зваженого і морально виправданого вибору в біоетичних ситуаціях тільки застосування одного принципу “не нашкодь” є недостатнім. Тому необхідно використовувати й інші принципи.